和紅春，杜銳鋒，張 冰，陳 焰，胡新輝，杜云飛，林翔海，蘇 曉，管 明，李晗宇

（云南省第二人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650021）

肝膽管結(jié)石病因及病理復(fù)雜，殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率高。迄今為止仍然是肝膽外科的難治性疾病之一。自2008年1月～2013年1月，我科對(duì)符合條件的41例肝膽管結(jié)石病人進(jìn)行規(guī)則性肝切除治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 全組病例術(shù)前均行B 超，腹部CT及上腹部MRI+MRCP檢查，入選者臨床分型符合I型，II型，IIIb型。全組共41例，男性18例，女23例。年齡23-69歲，平均49.37歲。合并癥：萎縮性膽囊炎1例；膽囊結(jié)石5例；胰腺炎1例；高血壓?。?例；肝膿腫：3例；2型糖尿病：2例；膽囊息肉：3例；肝血管瘤4例；消化性潰瘍2例；消化道出血1例；腎結(jié)石5例。既往病史：膽囊切除術(shù)后23例；膽總管切開取石術(shù)后2例；膽腸吻合術(shù)后2例。

結(jié)石分布情況：S2+S3段：26例；S2+S3+S4：7例；S6：3例；S2+S3+S4+S6：1例；S6+S7：4例。合并膽總管結(jié)石26例；合并膽道感染12例。

有急性膽道感染者，感染控制2周后手術(shù)；無急性感染者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。

手術(shù)方式 S2+S3切除+T管引流：21例。S2+S3切除+膽腸吻合術(shù)：5例。S2+S3+S4切除+T管引流：4例。S2+S3+S4切除+膽腸吻合：2例。S1+S2+S3+S4切除+T管引流：1例。S6切除+T管引流：3例。S2+S3+S4+S6切除+膽腸吻合：1例。S6+S7切除：4例。術(shù)中均行膽道鏡檢查。

并發(fā)癥：膽漏4例，切口感染8例，肺部感染5例。

結(jié) 果 全組得到隨訪38例，失訪3例，隨訪時(shí)間：12～72個(gè)月，平均隨訪42月。T管引流者行T管造影檢查，術(shù)后3月、6月行B 超檢查，如有異常則行MRCP或CT檢查；1年以上，B超隨訪，如有異常，再行MRCP或CT檢查。全組結(jié)石殘留3例（3/41），結(jié)石復(fù)發(fā)5例（5/38）。術(shù)后病理報(bào)告肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管內(nèi)乳頭瘤樣增生1例。1例左外葉膽管結(jié)石患者，術(shù)中冰凍診斷膽管癌；1例并發(fā)左肝膿腫患者行左半肝切除后6月，發(fā)現(xiàn)切口腫物，再次手術(shù)切除，證實(shí)為轉(zhuǎn)移性膽管細(xì)胞癌。遠(yuǎn)期治療效果評(píng)定據(jù)黃志強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)良率90.65%。

討 論 肝膽管結(jié)石病因殘石率高，復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率高，目前仍是肝膽外科的難治性疾病之一。其病理特點(diǎn)為肝總管、左右肝管匯合部及其肝內(nèi)各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石同時(shí)合并膽管的炎癥、狹窄、肝纖維化、肝萎縮及肝功能障礙等。自70年代黃志強(qiáng)采用肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，肝切除術(shù)因其能一次性解決肝膽管結(jié)石、膽管狹窄及肝內(nèi)病灶，具有結(jié)石清除率高、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)而成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效方法?！叭コ≡?、解除梗阻、取凈結(jié)石、通暢引流”是肝膽管結(jié)石病公認(rèn)的基本治療原則，去除病灶是治療的核心，解除梗阻、通暢引流是針對(duì)并發(fā)癥的治療。目前肝切除方式有非規(guī)則性肝切除及規(guī)則性肝切除。隨著影像學(xué)的發(fā)展及治療技術(shù)的進(jìn)步：如術(shù)中造影，術(shù)中膽道鏡檢查，術(shù)中B超及可視化仿真手術(shù)等，有人提出解剖性肝切除及精準(zhǔn)肝切除治療肝膽管結(jié)石病[2-4]，使結(jié)石清除率進(jìn)一步提高，復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率進(jìn)一步下降。

規(guī)則性肝切除是以肝段、肝葉為單位完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，從肝段肝蒂開始分離及切斷肝段的管道，最大限度地保存正常膽管和肝組織，徹底切除患病膽管，從而達(dá)到完整切除病灶的目的。有人提出規(guī)則性肝切除的技術(shù)要點(diǎn)為[5]：①注意肝增大萎縮的分界面；②術(shù)中B超有助于確定肝內(nèi)結(jié)石、擴(kuò)張膽管、門靜脈與肝靜脈的位置；③沿肝右切跡切開肝實(shí)質(zhì)；④鞘外分離右后段膽管血管蒂；⑤切開右后下段肝管，探查、取石；⑥切斷段肝蒂；⑦向外牽引段肝蒂，按段間界面分離肝實(shí)質(zhì)并切除肝段。在規(guī)則性肝切除時(shí)，由于預(yù)先阻斷預(yù)切除肝段、肝葉的肝蒂，導(dǎo)致肝組織顏色分界，提供肝切除平面，避免無效肝組織殘留，減少肝臟斷面的出血，減少了術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，因無需肝門阻斷，最大程度的保留殘肝功能。對(duì)存在萎縮肥大復(fù)合征患者，由于肝門部旋轉(zhuǎn)，預(yù)切除肝段或肝葉的肝蒂暴露困難，易出現(xiàn)副損傷。本組1例S1+S2+S3+S4切除患者，因左肝管結(jié)石致左肝萎縮，右肝及S1肥大，S1膽管開口于左外葉膽管，切斷左肝管后切除肝組織時(shí)方發(fā)覺，被迫切除尾狀葉。

約24%的肝膽管結(jié)石病伴有該段膽管開口處狹窄[6]，由于渦流效應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。狹窄和結(jié)石互為因果，是殘石率及復(fù)發(fā)率高的根源。同時(shí)，膽管結(jié)石的長期反復(fù)慢性炎癥刺激，是造成膽管癌變的原因。本組2例膽管癌患者，病史均超過8年。術(shù)前的影像學(xué)評(píng)價(jià)至關(guān)重要，B超，CT及MRI+MRCP缺一不可，不同影像學(xué)資料可以從不同的角度，在術(shù)前評(píng)估肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況，膽管開口處有無狹窄，膽管有無癌變，肝葉或肝段有無萎縮，有無萎縮肥大復(fù)合征，從而在術(shù)前為手術(shù)方式的選擇提供重要的依據(jù)。術(shù)中膽道鏡的作用不可忽視，膽道鏡可提高結(jié)石的清除率，同時(shí)還可直觀的發(fā)現(xiàn)局部的膽管有無狹窄，尤其是無肝組織萎縮的病人，為是否行該葉或該段肝切除提供依據(jù)；術(shù)中膽道鏡還可發(fā)現(xiàn)膽管有無癌變，本組有1例左外葉膽管癌就是在術(shù)中經(jīng)膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽管壁有乳頭樣增生，行術(shù)中冰凍病理檢查而證實(shí)。有人用膽管整形，膽腸吻合來解決膽管狹窄的問題，但對(duì)于3級(jí)及以上膽管而言，因位置較高，手術(shù)難度大，難以通過該術(shù)式取得理想的目的。我們認(rèn)為：對(duì)于I型，II型，IIIb型肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄的病人，只要評(píng)估殘肝功能足夠，無論肝組織是否萎縮，都應(yīng)行該狹窄肝段或肝葉的切除，達(dá)到徹底清除結(jié)石，減少復(fù)發(fā)，防止膽管癌變的目的。

并非所有肝膽管結(jié)石病人均可通過肝切除獲得良好的治療效果。對(duì)I型，II型，IIIb型病人，可以通過規(guī)則性肝切除獲得良好的治療效果。IIIa型病人，肝膽管結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布，且不伴有相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)的萎縮、纖維化。無法確定手術(shù)切除的范圍，單純切開膽管取石一次難以完成，而行肝移植又不現(xiàn)實(shí)。IV型病人，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門脈高壓等。常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。此類患者無論是肝切除術(shù)還是膽管成型術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)性極高。因此，對(duì)肝膽管結(jié)石的病人，術(shù)前準(zhǔn)確的分型甚為重要。本組病例術(shù)前都進(jìn)行腹部B超，CT及MRI+MRCP檢查，準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分型，只對(duì)符合條件的病人進(jìn)行規(guī)則性肝切除，輔以膽道鏡檢查，T管引流或膽腸吻合，可以獲得良好效果。

對(duì)于符合條件的病人而言，規(guī)則性肝切除可以獲得良好的治療效果，術(shù)中膽道鏡是必要的輔助手段。解剖性肝切除及精準(zhǔn)性肝切除是發(fā)展方向。

［1］黃志強(qiáng)．肝內(nèi)膽道結(jié)石手術(shù)方法的選擇[J]．中國實(shí)用外科雜志，1994，14(3)：136-138．

［2］范應(yīng)方，項(xiàng)楠，方馳華．基于MI-3DVS的數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（10）：1669-1674．

［3］陳燕凌，朱金海，韓圣華，等．解剖式肝段切除治療左肝膽管結(jié)石——保肝手術(shù)的探討[J]．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（2）：93-96．

［4］韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等．精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：67-72．

［5］周寧新，張效東．肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的方法與選擇[J]．肝膽外科雜志，2007,15（6）：401-403．

［6］黃志強(qiáng)．黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：72．