符瓊仙

（宣威市第一人民醫(yī)院 骨科，云南 宣威 655400）

胸腰椎骨折、脫位是骨科收治的常見(jiàn)病之一，胸腰椎骨折常引起脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，如合并脊髓損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，則可嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量，我院自2001年6月～2013年9月經(jīng)手術(shù)復(fù)位、減壓、內(nèi)固定治療胸腰段脊柱脊髓損傷共43例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法 1．一般資料：本組43例，男27例，女16例；年齡22～69歲，平均38歲。其中高處墜落傷26例，車禍傷17例。損傷節(jié)段T9 2例，T1 11例，L1 16例，L2 8例，L3 6例。術(shù)前均攝胸腰椎X線片，CT檢查，其中17例行MRI檢查。測(cè)量傷椎手術(shù)前后椎體前后緣的高度、傷椎椎管面積、脊柱楔變角度，觀察并比較手術(shù)后神經(jīng)功能。手術(shù)時(shí)間為傷后5～14d。

2．治療方法：入院后經(jīng)預(yù)防感染，20%甘露醇脫水防止腦脊髓水腫，應(yīng)用大量的腎上腺皮質(zhì)激素治療后于12 h內(nèi)手術(shù)13例，24 h內(nèi)手術(shù)12例，9 d內(nèi)手術(shù)18例。手術(shù)方法：選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥體位，切口選擇后路減壓途徑，切除受傷椎體的椎板和黃韌帶，探查脊髓受壓和椎管情況；清除椎管內(nèi)血塊，游離骨塊、椎間盤(pán)、骨折移位的椎弓根，凸入椎管的骨塊，將其向腹側(cè)打入椎體使其復(fù)位，務(wù)必使受壓的神經(jīng)松解。選用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，將棒預(yù)出胸段后凸和腰段前凸，固定骨折椎體及上下各1～2個(gè)脊椎。內(nèi)固定后行上下節(jié)突外側(cè)壁、橫突間植骨融合，植骨來(lái)源于減壓時(shí)切除的棘突，椎板，關(guān)節(jié)突和髂骨。常規(guī)放置引流24～48 h，術(shù)后予外固定，平臥8周，限制患者半臥或坐起，可自由翻身，8周后始坐輪椅或下地活動(dòng)。

結(jié) 果 43例均獲隨訪4～36個(gè)月，平均24個(gè)月。X線片顯示：傷椎高度恢復(fù)尤其是矢狀位生理曲度恢復(fù)，無(wú)脊柱側(cè)彎。后凸角術(shù)后恢復(fù)至3°～12°，平均6.4°。影像學(xué)資料顯示：傷椎前緣平均高度較術(shù)前明顯提高，術(shù)前MRI、CT均存在明顯的椎管變形、阻塞、硬膜囊受壓和脊髓信號(hào)異常，而術(shù)后椎管變形基本消失，椎管通暢，硬膜囊受壓基本解除。隨訪中未發(fā)現(xiàn)植入物移位松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

體 會(huì) 1．椎弓根釘 對(duì)胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器能有效地恢復(fù)椎體的高度及生理弧度，能使移位的骨塊回復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)并加以固定，從而使神經(jīng)管得以持久有效的減壓，臨床應(yīng)用較多。正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證也顯得至關(guān)重要。術(shù)前首先要正確測(cè)量椎弓根的橫徑和傾斜角，從而選擇適宜的長(zhǎng)度和直徑的椎弓根釘。椎弓根呈橢圓形、圓柱狀，周圍由骨皮質(zhì)組成，中心有薄層骨松質(zhì)，其橫斷面積在0.6～1.3cm2。其下方有脊神經(jīng)通過(guò)，內(nèi)側(cè)與脊髓硬膜囊緊密相鄰，所以椎弓根上方和內(nèi)側(cè)比較危險(xiǎn)。通過(guò)術(shù)前X線片及CT檢查，判斷椎弓根是否損傷，測(cè)定椎弓根的直徑，選擇適宜的椎弓根螺釘[1]。因?yàn)橄卵底倒畲郑浯问窍滦刈担琇1，L2椎弓根最薄，因此胸腰段是手術(shù)中值得注意的部位。胸椎內(nèi)固定螺釘，選擇的長(zhǎng)度為35～40mm，直徑為50～55mm，腰椎內(nèi)固定螺釘，選擇椎弓釘?shù)拈L(zhǎng)度為40～55mm。直徑為55～65mm，從而確保手術(shù)的安全性。椎弓根釘棒系統(tǒng)是胸腰椎骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們的體會(huì)是：①熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進(jìn)針?lè)较?。下胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于小關(guān)節(jié)的下緣與關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3mm處，釘與矢狀面呈5°～10°夾角；腰椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)處,上腰椎椎弓根螺釘應(yīng)與脊柱矢狀面呈5°～10°夾角置入，下腰椎椎弓根螺釘應(yīng)與脊柱矢狀面呈10°～15°夾角置入。根據(jù)X線片掌握頭傾角及尾傾角。②術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，這樣可以確定骨折椎體，也可以觀察螺釘?shù)奈恢?、方向、深度，位置出現(xiàn)偏差時(shí)也可及時(shí)矯正，還可以觀察骨折復(fù)位后的情況，以防止椎體復(fù)位欠佳及過(guò)度撐開(kāi)。③在進(jìn)針的過(guò)程中要仔細(xì)體會(huì)針在骨質(zhì)內(nèi)及穿出骨質(zhì)的感覺(jué)，以及如何使用探針檢查骨洞四壁及底部是否為骨質(zhì)。對(duì)合并脊髓、神經(jīng)根損傷或椎管骨塊壓迫的脊椎骨折需行椎管減壓和脊髓神經(jīng)根探查。經(jīng)后路椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位是在軸向撐開(kāi)力的作用下，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)及其周圍組織牽引完成。

2．術(shù)中減壓 一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在傷后2周內(nèi)、骨折纖維連接之前進(jìn)行，這樣有利于骨折的復(fù)位；對(duì)合并脊髓損傷者，應(yīng)盡早手術(shù)解除脊髓的受壓，以傷后6～8 h為宜，最大限度恢復(fù)殘存的脊髓神經(jīng)功能。采用后路減壓有如下優(yōu)點(diǎn)：①后路減壓可以直視下清除骨折碎塊及血腫對(duì)脊髓的壓迫，易達(dá)到徹底減壓目的；②后路減壓操作方便，手術(shù)時(shí)間短，出血少，容易掌握，且暴露充分對(duì)脊髓及有關(guān)節(jié)段的神經(jīng)根可在直視下解除壓迫，從而達(dá)到保護(hù)作用，對(duì)組織損傷相對(duì)減小，并便于探查脊髓傷情；③后路減壓不完全破壞小關(guān)節(jié)，并可施行上下關(guān)節(jié)突外側(cè)壁、橫突間植骨融合，有助于脊柱的穩(wěn)定和術(shù)后脊髓、神經(jīng)的恢復(fù)。本組胸腰椎骨折合并有脊髓損傷的患者，在行椎弓根內(nèi)固定的同時(shí)行椎板環(huán)形減壓，從而徹底解除脊髓壓迫[2]，隨訪X線片復(fù)查，骨折融合良好，椎間有大量骨橋形成。

3．術(shù)中植骨 本組在椎弓根釘固定后，全部給予關(guān)節(jié)突、椎板間或橫突間植骨，因?yàn)榧怪钦鄣脑缙诜€(wěn)定性主要依靠器械內(nèi)固定，而這樣的固定只能起短期效果，遠(yuǎn)期固定主要是依靠植骨融合，植骨是手術(shù)遠(yuǎn)期效果的重要保證。術(shù)中未植骨或植骨未融合是導(dǎo)致胸腰椎骨折后期斷釘及后凸畸形的重要原因之一。植骨可從后路做后外側(cè)植骨，也可從前路作椎體間椎骨，還可以做360°融合。關(guān)于植骨融合方式的選擇，對(duì)于椎體前、后高度完全恢復(fù)、無(wú)明顯骨缺損、不伴間盤(pán)損傷的A型骨折，復(fù)位固定后可做后外側(cè)融合。而對(duì)于椎體高度未完全恢復(fù)，或復(fù)位后椎體有明顯骨缺損，以及有椎間盤(pán)損傷的病例，由于前柱缺乏有效的支撐，而后外側(cè)融合僅能承擔(dān)20%～30%的負(fù)重，剩下的載荷大部分加在內(nèi)固定器上，易導(dǎo)致內(nèi)固定的疲勞斷裂，因此從生物力學(xué)角度考慮，最好加做前方椎間融合[3]。自體髂骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)性能，是最好的植骨材料。在難以取得足量的自體髂骨時(shí)，可添加術(shù)中切下的棘突、椎板及椎體等骨質(zhì)，也可添加部分同異體骨或人工骨。

4．術(shù)前護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)方案，參與特殊器械的準(zhǔn)備，了解內(nèi)固定器械的用法，熟悉手術(shù)步驟，以便做到配合有序。巡回護(hù)士術(shù)前正確的安置體位，要舒適，又不能影響呼吸，避免壓迫神經(jīng)、血管，以耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。將電極板放在肌肉豐富的部位，并妥善地保護(hù)病人，以防止使用電刀而燙傷皮膚，巡回護(hù)士及時(shí)供應(yīng)所需物品，保證各類電器運(yùn)行正常。采用靜脈套管針或頸內(nèi)靜脈穿刺，確保術(shù)中輸液、輸血通暢，留置尿管，以觀察尿量，密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)巡視及監(jiān)護(hù)，對(duì)有可能發(fā)生的情況心中有數(shù)，井然有序。洗手護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，手術(shù)配合默契，準(zhǔn)確無(wú)誤。特殊器械應(yīng)掌握其使用方法，讓術(shù)者能夠得心應(yīng)手地使用器械。要了解術(shù)者對(duì)器械準(zhǔn)備方面的要求和習(xí)慣，因而在術(shù)前要與術(shù)者很好的溝通，關(guān)鍵步驟應(yīng)及時(shí)配合，加快手術(shù)進(jìn)程，減少出血和感染時(shí)間，確保手術(shù)順利完成。

通過(guò)43例臨床治療及隨訪，體會(huì)胸腰椎骨折伴脊柱脊髓損傷的治療原則是維持生命，減少功能喪失，預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地利用所有殘存功能，對(duì)漸進(jìn)不穩(wěn)定和已明確的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)盡早采取積極的手術(shù)治療。

［1］付秋瑞，劉學(xué)沈，田慎，等．胸腰段脊柱骨折手術(shù)內(nèi)固定物的選擇[J]．骨與關(guān)節(jié)雜志，1993，8（2）：105.

［2］殷渠東,鄭祖根．胸腰椎爆裂性骨折的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，1995，5（1）：43.

［3］馬勝忠，侯鐵勝，趙杰，等．胸腰段脊柱骨折后路內(nèi)固定手術(shù)失敗原因分析[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(4):249-251.