付玉東，王俊峰，闞強波，侯 波，黃若山，李明學(xué)，吉紅波

（曲靖市第一人民醫(yī)院 胸心外科，云南 曲靖 655000）

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見疾病，其發(fā)病率逐年上升。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）近年來發(fā)展迅速，由于其治療的微創(chuàng)性和可靠性，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法[1]。單操作孔胸腔鏡手術(shù)即不需傳統(tǒng)的輔助操作孔，只需主操作孔和觀察孔兩個孔來完成手術(shù)操作。自2011年3月～2013年5月間我科經(jīng)VATS治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰100例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 本組100例，其中男66例，女34例。平均年齡（21.3±5.1）歲。發(fā)生于右肺58例，左肺42例。首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，閉式引流持續(xù)漏氣7d以上50例，2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸40例，10例自發(fā)性血氣胸。90例患者臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，10例患者無明顯臨床癥狀。查體氣管向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸音減弱或消失等。

輔助檢查:所有患者術(shù)前均行胸部X線片檢查，結(jié)果示：“患側(cè)氣胸，肺壓縮<30%為36例，>30%為64例”。大多數(shù)患者術(shù)前行胸部CT檢查，結(jié)果示：“患側(cè)肺大皰74例，雙側(cè)肺大皰18例，未明確肺大皰8例”。

手術(shù)方法：⑴常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均行全麻，雙腔氣管插管，術(shù)中單肺通氣，取健側(cè)臥位。⑵首先于患側(cè)腋中線第7肋間處做一長約1.5cm的切口，作為觀察孔，置入10mm的胸腔鏡,探查胸腔積液、粘連情況及肺大皰大小和部位。⑶接著于患側(cè)腋前線第4或5肋間做一長約2cm的切口，作為主操作孔（單操作孔）。切開皮膚,肌層及胸膜進胸，進一步對病變部位仔細(xì)探查。⑷對基底直徑<0.5cm的大皰給予直接電凝鉤燒灼；基底直徑0.5～2cm的大皰給予血管鉗鉗夾大皰基底，切除后縫扎或電凝鉤燒灼后止血；基底直徑>2cm或串狀肺大皰，則用切割縫合器（echelon-60）切除；10例自發(fā)性血氣胸患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胸廓頂條索狀粘連帶斷裂出血，給予分別用合成夾夾閉粘連帶兩斷端處理。⑸用溫鹽水沖洗胸腔,檢查創(chuàng)面無漏氣后，接著行胸膜摩擦固定術(shù)。使用干紗布摩擦壁層胸膜致廣泛充血以促進胸膜粘連,取出胸腔鏡,經(jīng)該觀察孔置胸管到胸廓頂并縫合固定,主操作孔處逐層縫合處理。

結(jié) 果 手術(shù)時間30～110min，術(shù)中出血均小于50ml，術(shù)后胸管留置時間2～8d，術(shù)后住院3～8d患者出院，術(shù)后肺漏氣6例，經(jīng)胸腔沖洗后治愈。本組100例患者均痊愈出院。隨訪6～24個月，均無復(fù)發(fā)。

討 論 自發(fā)性氣胸是常見的胸部疾病，其分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸多見于年輕、瘦長型青年，既往無肺部疾病史。其原因多為先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退后擴張形成肺大皰，與家族性及遺傳性因素有關(guān)[2]。繼發(fā)性氣胸多與其他肺部疾病有關(guān)，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌等,這些疾病致肺纖維化，瘢痕牽拉形成肺大皰或直接損傷胸膜所致[3]。

肺大皰好發(fā)于兩肺上葉，尤其是肺尖部，而且多為兩個或兩個以上的多發(fā)性肺大皰。據(jù)統(tǒng)計40%發(fā)生在左上肺葉，20%在右上肺葉，35%在右肺中葉，兩下肺葉不到10%[4]。自發(fā)性氣胸常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難。查體為氣管偏向健側(cè)，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失等。依據(jù)胸片和胸部CT檢查大多數(shù)自發(fā)性氣胸不難診斷。一旦確診后，大部分患者可先采取胸穿抽氣、胸腔閉式引流保守治療，但保守治療不能有效防止復(fù)發(fā)，約50%患者保守治療后仍需手術(shù)治療[5]。手術(shù)的原則是盡可能切除肺大皰病變,避免肺漏氣，不損害正常肺組織，不影響余肺擴張。我們認(rèn)為自發(fā)性氣胸VATS手術(shù)指征為：⑴兩次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；⑵首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，閉式引流持續(xù)漏氣大于7d；⑶自發(fā)性血氣胸；⑷雙側(cè)同時發(fā)作；⑸一些與氣胸相關(guān)的高風(fēng)險職業(yè)。本組首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，閉式引流持續(xù)漏氣7d以上50例，兩次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸40例，自發(fā)性血氣胸10例。100例患者均及時行手術(shù)治療，療效滿意。

目前治療自發(fā)性氣胸常用的手術(shù)方式包括：常規(guī)開胸手術(shù)、單純腋下小切口、胸腔鏡輔助小切口、三孔VATS及單操作孔VATS。

VATS治療自發(fā)性氣胸安全、簡單、實用,效果肯定，可以完全替代傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)，并符合氣胸手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢，已得到公認(rèn)[6]。我們采用單操作孔VATS手術(shù)，既遵循了自發(fā)性氣胸的治療原則，又進一步體現(xiàn)了微創(chuàng)理念所在。因其操作孔只有一個，能極大地減輕患者的痛苦，有著深遠(yuǎn)的社會效益，已成為胸外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢[7]。我們認(rèn)為單操作孔胸腔鏡行肺大皰切除的優(yōu)點在于：⑴與常規(guī)開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)相比：其切口更小，位于腋下，較隱蔽，不影響美觀。其出血少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后切口疼痛明顯減輕，并發(fā)癥明顯減少，恢復(fù)快，住院時間縮短；⑵與單純腋下小切口手術(shù)相比：單純腋下小切口視野窄小，不能窺視整個胸腔，對于多發(fā)性病變、胸內(nèi)粘連較重及巨型大皰的患者手術(shù)操作比較困難；同時腋下小切口雖皮膚切口較小，但切口的胸腔側(cè)仍較大，且肋間牽拉重，易損傷胸長神經(jīng)，創(chuàng)傷較大；⑶目前國內(nèi)常采用的三孔（一個觀察孔，2個操作孔）胸腔鏡進行操作，其分別位于腋前線、腋中線、腋后線的相應(yīng)肋間，形成一個倒三角型，但其操作孔偏多。與之相比：單操作孔VATS僅單個操作孔，其切口更少，術(shù)后切口疼痛更輕，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，更利于患者恢復(fù)。

目前胸膜固定術(shù)方法包括：胸腔內(nèi)注入稀釋的碘伏溶液、高滲糖、自體血、凝血酶、滑石粉或使用紗布摩擦胸膜使其充血滲出。我們使用干紗布摩擦壁層胸膜，致廣泛充血以促進胸膜粘連，達(dá)到胸膜固定目的，術(shù)后漏氣較少。本組100例患者均經(jīng)胸膜固定，其中6例術(shù)后肺漏氣，經(jīng)胸腔沖洗后治愈。我們認(rèn)為胸膜固定術(shù)對于防止肺漏氣有較好效果。

總之，我們認(rèn)為全胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快、操作容易等優(yōu)勢，對于治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰是最佳的微創(chuàng)手術(shù)方法。適合于基層醫(yī)院胸外科開展。

［1］吳偉彬，廖洪映，韋正超，等.應(yīng)用電視胸腔鏡同期治療雙側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2009,30(4):162-164.

［2］王俊峰，付玉東，侯波，等.胸腔鏡輔助腋下小切口治療自發(fā)性氣胸的體會[J].云南醫(yī)藥,2011，32(1):32-34.

［3］陳波,李政.電視胸腔鏡小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸52例[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(1):10-11.

［4］蔣修全，寇瑛莉.胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸54例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(1):67-68.

［5］金漢生，潘鐵成，李三榮，等.胸腔鏡輔助小切口治療自發(fā)性氣胸的體會(附34例報道)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(8)：843-847.

［6］杜維安，尹華軍，黃剛.胸腔鏡在肺大皰合并自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用體會(附36例臨床報告)[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，33(10):1604-1605.

［7］鄭福爽，陳寬冰，石文君.單孔電視胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(6):10-11.