林 虹 鄭 東 黃鳳霞 黃麗娟

（廣州市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510370）

引言

腦炎病因多樣，而且迄今只有部分病例能夠明確病因診斷，有證據(jù)顯示臨床中診治的大多數(shù)腦炎（62%-71%）病因未明。在已知引起腦炎的病原體中，病毒占多數(shù)。而臨床中誤診的相當(dāng)一部分病例，亦是將其誤診為了病毒性腦炎。和病毒性腦炎關(guān)系密切又較難區(qū)分的疾病之一是自身免疫性腦炎，二者的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)有許多緊密聯(lián)系的地方，本文即將病毒性腦炎與自身免疫性腦炎近年來的研究進(jìn)行比較及鑒別。

1 分類

1.1 病毒性腦炎的分類：病毒性腦炎這一概念即為病因?qū)W診斷的概念，其分類也以此為依據(jù)。引起病毒性腦炎的病毒多種多樣，流行病學(xué)研究顯示全世界有130多種病毒可引起腦炎病變，包括腸道病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒等。文獻(xiàn)報(bào)道單純皰疹病毒、腺病毒、腸道病毒是病毒性腦炎常見病原。

1.2 自身免疫性腦炎的分類：自身免疫性腦炎的分類較為復(fù)雜，這是因?yàn)椴皇敲糠N自身免疫性腦炎都能找到特異性的抗原抗體。如能尋找到特異性抗原抗體的證據(jù)，則可確診為特異性抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎。如無法找到特異性的抗原抗體，則以發(fā)病部位特點(diǎn)進(jìn)行命名，如急性播散性腦脊髓炎；或以病理特點(diǎn)進(jìn)行命名，如神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；或以其他系統(tǒng)疾病的原發(fā)病命名，如Behcet病。

這種分類法的好處在于自身免疫性腦炎的病因及診斷均較為明確，亦即只有確診為自身免疫性腦炎才歸入以上分類，因而將其他疾病誤診為自身免疫性腦炎的可能性極小。但缺點(diǎn)為限于現(xiàn)有的分子生物學(xué)技術(shù)，部分無法找到特異性抗原抗體、也沒有確定的自身免疫性疾病證據(jù)的腦炎患者，即使自身免疫性腦炎的可能性相當(dāng)大，亦被排除在外。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)：病毒性腦炎較為常見，其典型的表現(xiàn)為先出現(xiàn)病毒感染的前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐和意識障礙，常伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和抽搐。抽搐可以是首發(fā)癥狀，見于1／3的病毒性腦炎患者。免疫功能受損的患者其病毒性腦炎常表現(xiàn)為亞急性或慢性病程。

2.2 自身免疫性腦炎的臨床特點(diǎn)：自身免疫性腦炎的臨床表現(xiàn)更為多樣，而且與特異性抗原抗體的分類及亞型無明顯關(guān)系。此時(shí)根據(jù)病變部位和臨床影像學(xué)特征來分型反而更貼近臨床特點(diǎn)。自身免疫性腦炎的主要臨床特點(diǎn)包括急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神行為癥狀。根據(jù)小腦變性、腦脊髓炎、邊緣葉腦炎、腦干腦炎等不同病變部位的特點(diǎn)，臨床可出現(xiàn)相應(yīng)的癥候群。如邊緣性腦炎的可分為單純型和復(fù)合型。

綜上所述，病毒性腦炎的診斷可由其全身系統(tǒng)病毒感染的證據(jù)獲得提示，但提示作用有限，因?yàn)椴慌懦陨砻庖咝阅X炎合并病毒感染的情況，以及部分自身免疫性疾病引起病毒感染類似癥狀的可能性。而自身免疫性腦炎雖然具有病程遷延、單純抗病毒治療效果差、激素等免疫抑制藥物有效、中斷治療有復(fù)發(fā)趨勢的情況，但病毒性腦炎同樣可以出現(xiàn)慢性病程、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。對于單純抗病毒治療效果不佳的現(xiàn)象，不但在自身免疫性腦炎中可能出現(xiàn)，而且在病毒性腦炎中同樣有可能出現(xiàn)，因?yàn)椴煌≡w的腦炎對不同的抗病毒藥物反應(yīng)不一樣。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 病毒性腦炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1.1 病原學(xué)證據(jù)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染的主要證據(jù)，可通過腦組織或腦脊液培養(yǎng)、PCR檢測等方法尋找病毒，或以ELISA、免疫印跡尋找腦脊液特異性病毒抗原或抗體來實(shí)現(xiàn)。其中病毒分離培養(yǎng)目前被認(rèn)為是病毒性腦炎病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在同一患者體內(nèi)檢測結(jié)果可出現(xiàn)多種病原“特異性”血清學(xué)標(biāo)志物的現(xiàn)象，也給臨床診斷帶來混亂。因此，不能單純以病毒性腦炎的病原學(xué)證據(jù)作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 腦脊液檢查：白細(xì)胞增多，以單核細(xì)胞為主。早期可能白細(xì)胞正?；蛞远鄠€(gè)核細(xì)胞為主。紅細(xì)胞正常或輕微增高；在HSV-1出血性腦炎和急性壞死出血性白質(zhì)腦炎時(shí)，紅細(xì)胞會明顯增多。病毒性腦炎時(shí)葡萄糖一般正常，但在腮腺炎病毒和腸道病毒感染時(shí)可能降低。蛋白質(zhì)增高到0.5-1g／L。10%病毒性腦炎腦脊液正常。

3.2 自身免疫性腦炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：對于可明確抗原抗體的自身免疫性腦炎，血清或腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)細(xì)胞表面抗原抗體及抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體的意義非常大，尤其是對于抗NMDAR腦炎而言，明確的NMDAR抗體陽性可作為確診的特異性指標(biāo)。

腦脊液可有非特異性細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，部分病例則呈少量的單核細(xì)胞增多；蛋白含量輕度增高，尤其是Ig G增高明顯；多數(shù)腦脊液寡克隆區(qū)帶檢測陽性；糖含量多正常。此點(diǎn)可與病毒性腦炎進(jìn)行區(qū)別，但缺乏特異性。

4 診斷

4.1 病毒性腦炎的診斷：目前主流學(xué)者認(rèn)為的病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床上有似病毒感染所致腦實(shí)質(zhì)受損征象；②腦脊液有或無炎癥性改變，且均查不到細(xì)菌（包括結(jié)核、霉菌等）感染的證據(jù)；③腦電圖呈彌散性異常（有些可局灶化），腦CT、MR無占位性病變征象；④血清抗體滴度明顯增高。

4.2 自身免疫性腦炎的診斷：目前國內(nèi)外文獻(xiàn)上可查詢的自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神行為癥狀等臨床表現(xiàn)；②腦組織檢測不到病毒抗原、核酸及包涵體；③腦脊液／血的自身抗體檢測陽性；④伴或不伴腫瘤的發(fā)現(xiàn)。

從以上診斷標(biāo)準(zhǔn)比較得知，病毒性腦炎和自身免疫性腦炎對本類疾病均有較為明確的限定。但病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，而自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)則相對較為嚴(yán)格。

如前文對二者的病原學(xué)比較得知，即使發(fā)現(xiàn)某些病毒陽性，仍然不能確診為病毒性腦炎，因?yàn)榧瓤赡転樽陨砻庖咝阅X炎合并病毒感染，也可能為EBV和CMV陽性的潛伏淋巴細(xì)胞感染合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。而診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“查不到細(xì)菌（包括結(jié)核、霉菌等）感染的證據(jù)”顯然比查到病毒陽性更為寬松，無形中涵蓋了部分自身免疫性腦炎的病例。不僅如此，因?yàn)楦腥鞠嚓P(guān)性腦炎的初篩診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，高達(dá)10%最初懷疑為感染性腦炎的患者后來診斷都不是感染性疾病。

而自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中“腦脊液／血的自身抗體檢測陽性”的要求較為嚴(yán)格，一方面限于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有部分自身免疫性腦炎至今尚未尋找到特異性的抗原抗體，另一方面因?yàn)榇祟惙肿由飳W(xué)的檢測價(jià)格昂貴，相當(dāng)一部分地區(qū)無法開展，加上自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室、腦電圖、影像學(xué)提示依據(jù)，故在許多初篩病例中，相當(dāng)一部分自身免疫性腦炎被誤診為病毒性腦炎，這是值得警惕的。

綜上所述，鑒于對于自身免疫性腦炎的認(rèn)識時(shí)間很短，確切發(fā)病機(jī)制不清，高質(zhì)量的大樣本多中心長期臨床研究還很少，免疫調(diào)節(jié)治療的最佳方案尚未確立。應(yīng)擴(kuò)大自身免疫性腦炎的診斷范圍，對疑似為自身免疫性腦炎的病例進(jìn)行更深入的臨床觀察和治療后的長期隨訪。而對于容易誤診為病毒性腦炎的病例，在確診為病毒性腦炎的過程中應(yīng)該更為謹(jǐn)慎，收緊病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以防誤診的可能。

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