■盧連才

引言

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出：“必須積極穩(wěn)妥從廣度和深度上推進市場化改革，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動資源配置依據(jù)市場規(guī)則、市場價格、市場競爭實現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化。[1]”“推廣政府購買服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買。[2]”2014年4月30日，財政部、民政部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、中國殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好政府購買殘疾人服務(wù)試點工作的意見》，列出了購買殘疾人服務(wù)試點項目目錄，其中九項涉及殘疾人康復(fù)，使政府購買殘疾人康復(fù)服務(wù)這項工作有了可遵循的原則，明確了目標和任務(wù)。政府購買殘疾人康復(fù)服務(wù)，就是政府根據(jù)各類殘疾人的康復(fù)需求提供資金，通過招標等途徑確定承擔能為聾兒、自閉癥、腦癱、智力殘疾兒童以及成年精神病患者、肢體殘疾者提供語言訓(xùn)練、行走訓(xùn)練以及其他康復(fù)項目服務(wù)的機構(gòu)，充分發(fā)揮社會組織和民間機構(gòu)的作用，提高殘疾人康復(fù)資金的效率和效益。殘疾人康復(fù)服務(wù)如何適應(yīng)市場化改革和政府購買服務(wù)的需要，如何使有限的資金發(fā)揮更大的作用，是推進殘疾人康復(fù)服務(wù)不可回避的問題，需要在實踐中不斷探索。河北省有各類殘疾人520萬，占全省人口的比例為7.23%[3]，有巨大的康復(fù)需求。目前擁有各類殘疾人康復(fù)機構(gòu)300余家，有殘聯(lián)辦殘聯(lián)管、康復(fù)機構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸殘聯(lián)經(jīng)營管理為社會組織、依托衛(wèi)生和婦幼保健等部門辦的機構(gòu)、產(chǎn)權(quán)歸殘聯(lián)但依托醫(yī)療部門管理、民辦公助、民辦民營無公助等多種運行管理模式。《河北省人民政府辦公廳關(guān)于向社會力量購買服務(wù)的實施意見》提出，2014年起，在全省各公共服務(wù)領(lǐng)域開展向社會力量購買服務(wù)工作試點；2015年，全省政府向社會力量購買的范圍要覆蓋到全部適宜向社會力量購買的公共服務(wù)領(lǐng)域；2017年，全省建立起比較完善的政府向社會力量購買服務(wù)制度體系、高效合理的公共服務(wù)資源配置體系和供給體系，公共服務(wù)水平和質(zhì)量顯著提高[4]。在調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、壓縮過剩產(chǎn)能、財力十分緊張的大背景下，2014年，省財政追加750萬資金用于購買民間機構(gòu)的殘疾人康復(fù)服務(wù)和殘疾兒童搶救性康復(fù)。省殘聯(lián)專門下發(fā)了購買殘疾人康復(fù)服務(wù)的通知，標志著河北省購買殘疾人康復(fù)服務(wù)進入實質(zhì)性的實施階段。

本文結(jié)合本省政府購買服務(wù)的實踐經(jīng)驗，圍繞上述問題進行分析探討，希冀引起有關(guān)方面的關(guān)注，推進此項工作的理論研討與實踐推進。

1 殘疾人聯(lián)合會如何重新定位

1.1 以往角色的局限與不足

應(yīng)該說，政府為殘疾人購買康復(fù)服務(wù)的形式已經(jīng)存在于以往殘疾人康復(fù)工作的實踐中，即政府將項目資金撥給各級殘聯(lián)，殘聯(lián)將錢和任務(wù)指標分解到自身隸屬或者經(jīng)過認定的社會康復(fù)機構(gòu)，由殘聯(lián)或者康復(fù)機構(gòu)認定哪些殘疾人可以成為享受減免費用接受康復(fù)服務(wù)的對象。但這種方法并不等同于真正意義上的政府購買服務(wù)，一是沒有形成競爭。誰能得到錢，誰能享受到免費的或者國家補貼的康復(fù)服務(wù)，由殘聯(lián)說了算，提供服務(wù)的機構(gòu)之間無法形成有效的競爭。二是價格機制無法發(fā)揮作用。無論把錢撥到哪家機構(gòu)，都是按照統(tǒng)一的標準，不是按市場機制形成的，也沒有考慮到不同地區(qū)的人工成本和各機構(gòu)的投入以及殘疾人的個性化康復(fù)需求。三是殘疾人沒有自由選擇權(quán)。一方面因為資源的短缺，國家投入的資金遠不能滿足殘疾人的康復(fù)需求，另一方面因為這種把錢和任務(wù)撥到殘聯(lián)認定機構(gòu)的做法，使殘疾人到另外的機構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練得不到減免費用的待遇。導(dǎo)致的后果一是有失公平。不同背景的服務(wù)機構(gòu)不能享受公平的競爭環(huán)境，機構(gòu)準入的不公平勢必影響到殘疾人得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而對殘疾人也是不公平的。二是效率損失。沒有競爭效率就會大打折扣。反映在對殘疾人提供康復(fù)服務(wù)上，就不能實現(xiàn)資金的充分利用和服務(wù)水平的最優(yōu)。三是可能造成尋租行為。機構(gòu)的認定、享受減免費用對象的確定等等，都會因為缺乏競爭和有效的監(jiān)督導(dǎo)致標準的扭曲和決策的偏頗，甚至?xí)?dǎo)致腐敗。

1.2 如何實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換

以往殘疾人聯(lián)合會在為殘疾人提供服務(wù)中扮演政府代辦員的角色。這樣的角色定位與殘聯(lián)的職能相適應(yīng)，也與資源短缺狀況下政府直接配置資源的方式相適應(yīng)，與政府購買服務(wù)條件下殘聯(lián)應(yīng)扮演的角色最大的區(qū)別在于：前者很容易讓殘聯(lián)自身和社會認為殘聯(lián)就是政府，殘聯(lián)做的事情就是政府委托做的事情。而后者殘聯(lián)所屬的康復(fù)機構(gòu)只是政府購買服務(wù)的承接體之一，并不是唯一，他們應(yīng)該與其他社會組織一樣參與殘疾人服務(wù)項目的競爭。實現(xiàn)了這樣的角色轉(zhuǎn)變，政府購買服務(wù)才可能公平，也才能提高對殘疾人服務(wù)的效率和質(zhì)量。而實現(xiàn)這樣的角色轉(zhuǎn)變有相當?shù)碾y度，包括殘聯(lián)自身理念與資源優(yōu)勢以及政府部門工作習(xí)慣等諸多原因。具體轉(zhuǎn)變應(yīng)從以下方面著手。

1.2.1 殘聯(lián)要成為“樞紐”型組織。作為政府管理殘疾人事業(yè)的委托部門和資金使用的“中介”，不應(yīng)該再圍繞著自身利益確定哪個機構(gòu)承擔服務(wù)任務(wù)并得到相應(yīng)的資金，而是以哪個機構(gòu)能用更少的錢為更多的殘疾人提供更高質(zhì)量的服務(wù)為依據(jù)。

1.2.2 實現(xiàn)殘聯(lián)機關(guān)與事業(yè)單位在投資和管理上的分離。殘聯(lián)不再直接管理殘疾人康復(fù)服務(wù)機構(gòu)，而把機構(gòu)的管理和運營直接交給機構(gòu)自身，殘聯(lián)對直屬機構(gòu)的約束，也只能從直屬機構(gòu)完成的任務(wù)指標和為殘疾人提供的服務(wù)質(zhì)量上來考評、獎懲，并與其他社會機構(gòu)一視同仁。對機構(gòu)實施“負面清單”管理，即機構(gòu)做什么自己說了算，不該做什么監(jiān)管部門說了算。

1.2.3 建立專門的資質(zhì)評估機構(gòu)。哪些機構(gòu)具備承擔殘疾人康復(fù)服務(wù)的資格，不應(yīng)該再由殘聯(lián)直接認定，而是由專家組成的評估機構(gòu)去完成。

1.2.4 完善競爭擇優(yōu)的引導(dǎo)機制。要加強與有關(guān)部門的溝通，準確把握購買服務(wù)的政策和具體要求，主動介入，不等不靠。要對可購買的服務(wù)內(nèi)容、可承接服務(wù)的主體等情況，做到心中有數(shù)。要了解哪些服務(wù)是可購買的，哪些資源是可提供服務(wù)的，按照公平、公開、公正原則，通過競爭擇優(yōu)的方式，有序引導(dǎo)社會力量參與殘疾人康復(fù)服務(wù)工作。

1.2.5 殘聯(lián)掛牌機構(gòu)要嚴格審批程序。下級殘聯(lián)向上級殘聯(lián)申報由殘聯(lián)掛牌的殘疾人康復(fù)機構(gòu)，上級殘聯(lián)審批時，不能光憑下級殘聯(lián)申報材料中有沒有單位公章和一把手的簽字，還要有主管康復(fù)工作的負責人的簽字和專家簽署的意見。

2 殘聯(lián)在殘疾人康復(fù)機構(gòu)建設(shè)方面的職責

政府向社會購買公共服務(wù)，意味著一些原來由政府直接提供、關(guān)系國計民生的公共服務(wù)將移交給有資質(zhì)的社會組織或企業(yè)來完成，這涉及國家治理方式、社會管理模式和財政資金使用方式的變革，是對我國傳統(tǒng)管理模式的深刻調(diào)整和革命[5]。

2.1 殘聯(lián)所屬的機構(gòu)要加快轉(zhuǎn)變

長期以來，因為殘聯(lián)所屬的康復(fù)機構(gòu)由政府直接投資，經(jīng)費由政府財政全額撥付，加上康復(fù)機構(gòu)建立之初進人標準不嚴格，一些機構(gòu)管理人員、技術(shù)人員、工勤人員比例失調(diào)，在技術(shù)人員中，高級職稱、中級職稱人員占的比例小，服務(wù)意識、服務(wù)質(zhì)量甚至趕不上社會上的殘疾人康復(fù)機構(gòu)，只是憑借能夠得到政府的直接投資、對康復(fù)對象有減免費用的政策等優(yōu)勢吸引服務(wù)對象，一旦與殘聯(lián)脫鉤，無法獨享優(yōu)勢資源，其吸引力就會大大減小，因為社會上的康復(fù)機構(gòu)在市場意識、經(jīng)營方式等方面也各有特色，比如依托醫(yī)療機構(gòu)辦起來的殘疾人康復(fù)機構(gòu)，在技術(shù)力量、設(shè)備等方面本來就占有優(yōu)勢。因此，殘聯(lián)所屬的康復(fù)機構(gòu)從現(xiàn)在起就要培育和提升競爭意識，增強競爭能力。

2.1.1 大力增強人員素質(zhì)。要通過崗位競爭實現(xiàn)人員的最佳組合，引進高端人才改變?nèi)瞬沤Y(jié)構(gòu)，通過進修深造提升人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

2.1.2 選準定位辦出特色。在服務(wù)內(nèi)容上，既要著眼殘疾人的康復(fù)需求，更要立足現(xiàn)實可能，找準定位，根據(jù)現(xiàn)有的人力、物力，財力、在特色上下工夫，不求大而全，一定要在某個項目上過得硬；不求對上級分配的任務(wù)大包大攬，卻一定要起到示范窗口作用。

2.1.3 正確對待同行業(yè)之間的競爭。轉(zhuǎn)變觀念是前提，先前，殘聯(lián)所屬的康復(fù)機構(gòu)與社會康復(fù)機構(gòu)之間是掛牌關(guān)系，上級下達的殘疾人康復(fù)任務(wù)指標自身承擔不了才分給有資質(zhì)并經(jīng)過殘聯(lián)認可的社會康復(fù)機構(gòu)去做，因此有“正統(tǒng)”觀念和領(lǐng)導(dǎo)地位的意識。在實施政府購買服務(wù)之后，與社會康復(fù)機構(gòu)成為平等競爭的關(guān)系，應(yīng)該取長補短、相互借鑒，任何不利于康復(fù)機構(gòu)發(fā)展和殘疾人康復(fù)的做法都是與政府購買服務(wù)的初衷相背離的。

2.2 大力支持社會辦機構(gòu)的發(fā)展

可以肯定，政府購買服務(wù)改革提速將會撬動巨大的市場定單，在服務(wù)領(lǐng)域加快“去行政化”，為社會組織帶來新的發(fā)展機遇?，F(xiàn)有的殘疾人康復(fù)機構(gòu)遠不能滿足殘疾人對康復(fù)服務(wù)的需求。特別是在政府購買服務(wù)之后，由社會辦的殘疾人康復(fù)服務(wù)機構(gòu)的增長就變得更為重要。而利用自身優(yōu)勢，從各方面給予實際指導(dǎo)與幫助，大力支持社會殘疾人康復(fù)機構(gòu)的發(fā)展，是殘聯(lián)在推動政府購買殘疾人康復(fù)服務(wù)大局中應(yīng)盡的重要職責。

殘聯(lián)的另一項任務(wù)，是履行自己作為殘疾人代表的職責，從維護殘疾人康復(fù)權(quán)益出發(fā)，對社會辦的殘疾人康復(fù)企業(yè)予以方向、理念和政策方面的引導(dǎo)。國家已經(jīng)出臺政策，為殘疾人服務(wù)的社會組織可以直接登記注冊，不再需要有一個主管部門。但無論何種性質(zhì)的殘疾人康復(fù)機構(gòu)，都必須把殘疾人的利益放在第一位，社會辦的康復(fù)機構(gòu)要處理好社會效益與經(jīng)濟效益的關(guān)系，不能單純追求經(jīng)濟效益而不講社會效益，否則，這樣的康復(fù)機構(gòu)只能為“花得起”錢的康復(fù)對象提供服務(wù)，而把大量急需康復(fù)但家庭經(jīng)濟困難的殘疾人拒之門外，這同樣與政府購買服務(wù)的初衷相背離。另一方面，也不能只講社會效益而不講經(jīng)濟效益。社會辦的康復(fù)機構(gòu)場地、設(shè)備、人員等費用以自籌為主，經(jīng)濟壓力較大。向康復(fù)對象康復(fù)必要的收取費用，是機構(gòu)生存的基本條件。這就需要明確哪部分人免交費用、哪部分人少交費用、哪些人按照成本交費、哪些人按照市場價交費，原則就是既要保障殘疾人接受康復(fù)的權(quán)利，又要保障機構(gòu)的生存和可持續(xù)發(fā)展。

3 關(guān)于救助模式的探討

政府購買殘疾人康復(fù)服務(wù)，最直接的目的是要使殘疾人得到更為實惠、直接和便利的康復(fù)服務(wù)。采取什么樣的救助模式，在一定程度上決定著公平和效率實現(xiàn)的程度。這也是殘聯(lián)應(yīng)該充分發(fā)揮作用的領(lǐng)域。應(yīng)當開展積極的政策研討。與資源短缺相對應(yīng)的，是有康復(fù)需求的兒童、成年人家庭經(jīng)濟的相對貧困甚至是絕對貧困現(xiàn)象。對那些家庭經(jīng)濟實力強的康復(fù)對象，當然可以按照市場價或成本價交納康復(fù)費用，但那些家庭經(jīng)濟相對貧困甚至是絕對貧困的康復(fù)對象，即便是按照成本價交納康復(fù)費用也是不可能的，國家財政需要對這部分有康復(fù)需求的殘疾人給予費用補貼。但現(xiàn)實問題是，經(jīng)濟相對貧困甚至絕對貧困的殘疾人家庭在有康復(fù)需求的殘疾人家庭中占有相當大的比例，國家財政給予的康復(fù)服務(wù)補貼遠不能全部滿足這部分家庭的需要，這就存在著補貼誰，補貼多少、怎么補貼的問題。

3.1 補貼對象

從各地的實踐來看，無論是政府購買服務(wù)還是由政府通過各級殘聯(lián)直接補貼給康復(fù)對象，最終享受康復(fù)費用補貼的只能是康復(fù)服務(wù)對象本人而不是康復(fù)機構(gòu)，這個原則是必須堅持的。而享受補貼對象由誰定、根據(jù)什么來定，以往一是由各級殘聯(lián)來定，告訴機構(gòu)哪些康復(fù)對象是減免費用的；二是由機構(gòu)本身來定，報殘聯(lián)備案。無論是由殘聯(lián)定還是由機構(gòu)定，依據(jù)都是康復(fù)對象所在的村（社區(qū)）出具的家庭經(jīng)濟狀況證明。對貧困殘疾人康復(fù)費用給予補貼，或者貫徹補貼貧困優(yōu)先的原則，方向是正確的，問題在于確定貧困的標準怎么掌握。同樣是享受低保，甲地區(qū)的殘疾人實際收入要比乙地區(qū)高，而康復(fù)對象的分布，卻不與不同低保標準的地區(qū)相對應(yīng)，這就給進入同一機構(gòu)康復(fù)的殘疾人究竟哪一個更貧困的比較以及到底誰該享受康復(fù)費用補貼的確定帶來困難，例如某康復(fù)對象在所在鄉(xiāng)可能是最貧困的，但在同一康復(fù)機構(gòu)所有享受低保的康復(fù)對象中不一定是最貧困的。所以，單純按照村里出具的家庭經(jīng)濟貧困證明，還不能作為確定哪個康復(fù)對象能獲得費用補貼的唯一依據(jù)?？梢詫⒉煌祻?fù)對象家庭人均收入與當?shù)鼐用衿骄杖氲谋戎迪啾容^，比值低者優(yōu)先享受康復(fù)費用補貼。調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)有的機構(gòu)按照康復(fù)時間的長短來確定補貼對象，顯然不符合貧困優(yōu)先的原則，因為，康復(fù)時間長花費肯定多但不一定占家庭收入的比重大，而康復(fù)時間短，花費不一定占家庭收入的比重小。

3.2 補貼標準

現(xiàn)在的做法是，國家按照下達的指標任務(wù)配套相應(yīng)的資金，并且要求地方財政按比例匹配資金。地方財政有能力按照規(guī)定匹配資金，落實到康復(fù)對象上的補貼數(shù)就大一些，康復(fù)對象家庭支付的費用就少一些；如果地方財政無力按規(guī)定匹配資金，落實到康復(fù)對象上的補貼數(shù)就小一些，康復(fù)對象家庭支付的費用就多一些。在市場經(jīng)濟條件下，即便是同類別的康復(fù)機構(gòu)，因為所處的地域不同，人工成本也就不同，居民收入水平不同，支付能力不同，造成同類別的康復(fù)機構(gòu)對康復(fù)對象達到一定的康復(fù)目標所承擔的成本不同。這是構(gòu)成康復(fù)價格或者康復(fù)機構(gòu)收費標準的主要依據(jù)。所以，按照相同的標準給予康復(fù)對象補貼，不符合公平原則和效率原則。要使有限的資金讓更多的殘疾人受益，就必須遵循價格規(guī)律，根據(jù)不同地區(qū)的康復(fù)成本確定對康復(fù)對象的補貼標準，兼顧機構(gòu)的經(jīng)濟效益與康復(fù)對象本身的支付能力。不一定按同一標準補貼不同的康復(fù)對象，缺口大的多補，缺口小的少補，發(fā)揮政府、機構(gòu)和殘疾人家庭的共同積極性做好康復(fù)服務(wù)。

3.3 補貼方式

是明補還是暗補，直接補還是間接補？這個問題，不僅關(guān)系到補貼制度是否公平，還影響到康復(fù)服務(wù)的效率與效益，影響到殘疾人自由選擇權(quán)的實現(xiàn)。所謂暗補、間接補，就是國家財政通過殘聯(lián)把補貼款撥給承擔殘疾人康復(fù)任務(wù)的機構(gòu)，由殘聯(lián)或者機構(gòu)確定可以享受補貼的康復(fù)對象，資金不經(jīng)過殘疾人或者家庭。政府購買服務(wù)制度實施前，大多采用這種方法。所謂明補，直接補，就是把錢直接發(fā)給符合救助條件的康復(fù)對象。但是，因為相當一部分康復(fù)對象（例如殘疾兒童、智力殘疾人）沒有相應(yīng)的管理和支付所得救助資金的能力，康復(fù)對象得到的補貼資金要由其監(jiān)護人或者家庭其他成員管理和支付，造成補貼是否全部用于殘疾人康復(fù)難以確定。政府或者承接政府購買殘疾人服務(wù)的組織（例如殘聯(lián)）負有保障將補貼資金全部用于補貼對象的責任。為了使這種責任落實到位，建議采用代金券取代現(xiàn)金發(fā)給符合救助條件的康復(fù)對象，由康復(fù)對象或者監(jiān)護人選擇合適的康復(fù)服務(wù)機構(gòu)，康復(fù)服務(wù)機構(gòu)為符合救助條件的康復(fù)對象提供了規(guī)定時間和質(zhì)量的服務(wù)后，按照規(guī)定的收費標準從殘疾人或者監(jiān)護人手中收取代金券，再用代金券到購買服務(wù)的組織（例如殘聯(lián)）按照會計程序換取人民幣。同時，為了防止不法服務(wù)機構(gòu)克扣殘疾人康復(fù)救助補貼，用低價從不負責任的監(jiān)護人手中購買代金券，從購買服務(wù)的機構(gòu)騙取殘疾人康復(fù)救助補貼資金，應(yīng)該加強這方面的立法和監(jiān)督，以確保救助資金真正、足額地用于救助對象。

[1]中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定.

[2]關(guān)于做好政府購買殘疾人服務(wù)試點工作的意見（財社[2014]13號）.

[3]河北省人民政府辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的實施意見（冀政辦[2014]3號）.

[4]第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù).

[5]2012年度河北省殘疾人事業(yè)統(tǒng)計資料.