陳 雁，黃 萍，劉 瑛

汽油是一種高變異脂肪族和芳香烴類混合物，其內(nèi)可含有少量的氧化劑。急性汽油中毒有呼吸道吸入汽油蒸汽、汽油嗆入呼吸道或經(jīng)消化道吸收3種途徑［1］。汽油中毒后以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)較為常見，而皮膚接觸后導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥的臨床癥狀則極為罕見，鮮有報(bào)道。我科于2012年1月17日成功救治了1例此類病人，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，35歲，于2012年1月17日23：00將20余升汽油由頭澆灌至全身，起初無(wú)不適主訴，半小時(shí)后出現(xiàn)畏寒、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐伴煩躁不安，于00：15入我院急診搶救室急救。入室時(shí)查體：心率102／min，呼吸35／min，氧飽和度80%，血壓138／105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），周身有刺鼻的汽油氣味，口唇、皮膚、指甲床可見明顯發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查肝、腎功能正常，血?dú)夥治觯簆H7.46，二氧化碳分壓（PCO2）16.5mmHg，氧分壓（PO2）201.4mmHg，血高鐵血紅蛋白濃度34%。胸部X線片未見明顯異常。經(jīng)靜脈推注40mg亞甲藍(lán)后，配合使用雙水平正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)輔助呼吸，病人的皮膚發(fā)紺、外周血氧飽和度仍沒有好轉(zhuǎn)，且病人明顯不耐受，后停用呼吸機(jī)。08：00實(shí)驗(yàn)室檢查提示血高鐵血紅蛋白濃度顯著高于正常，明確診斷為高鐵血紅蛋白血癥。先后兩次應(yīng)用小劑量亞甲藍(lán)糾正高鐵血紅蛋白癥及激素預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生，皮膚發(fā)紺癥狀、外周血氧飽和度恢復(fù)正常，治療3d后痊愈出院。出院1個(gè)月后查熒光斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)為中度缺乏，高鐵血紅蛋白半定量實(shí)驗(yàn)35%，確診為紅細(xì)胞葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥。

2 急救護(hù)理

2.1 阻止毒物再吸收，糾正缺氧 病人入室時(shí)周身有刺鼻的汽油氣味，為防止毒物繼續(xù)吸收，立即給病人更換所有的衣服和鞋襪，同時(shí)在清洗時(shí)，打開門窗加強(qiáng)通風(fēng)，促進(jìn)有毒氣體的疏散，保持室內(nèi)空氣清新。由于病人入室時(shí)胸悶、呼吸困難、口唇、皮膚、指甲床可見明顯發(fā)紺，氧飽和度8 0%，立即給予氧氣6 L／min吸入，氧飽和度上升至87%，加大氧流量10L／min后氧飽和度仍未明顯改善。病人既往體健，無(wú)特殊病史，且否認(rèn)有其他化學(xué)品接觸史和近期獲得性感染病史。但實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血高鐵血紅蛋白濃度34%，立即給予亞甲藍(lán)治療，靜脈推注40 mg，皮膚發(fā)紺、外周血氧飽和度雖有好轉(zhuǎn)，但沒有恢復(fù)正常；氧飽和度持續(xù)在70%～84%之間，改用呼吸機(jī)輔助呼吸，皮膚發(fā)紺、外周血氧飽和度仍未見好轉(zhuǎn)，且病人明顯不耐受。停用呼吸機(jī)，改用高濃度氧氣面罩給氧。08：00實(shí)驗(yàn)室檢查提示血高鐵血紅蛋白濃度顯著高于正常，明確診斷為高鐵血紅蛋白血癥。先后兩次應(yīng)用亞甲藍(lán)40mg，持續(xù)高濃度氧氣面罩給氧，后病人氧飽和度維持在92%～96%之間。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 高鐵血紅蛋白癥的臨床表現(xiàn)與血液中高鐵血紅蛋白占血紅蛋白總量的百分比有關(guān)，百分比越高，癥狀越重，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生意識(shí)改變、休克、心律失常等［2］。汽油以蒸氣形態(tài)經(jīng)呼吸道吸收，可導(dǎo)致呼吸道黏膜刺激癥狀及呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫，因此，需嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸、心率的變化以及口唇、皮膚、指甲床發(fā)紺情況。此病人入室時(shí)呼吸35／min，氧飽和度80%，口唇、皮膚、指甲床可見明顯發(fā)紺，吸氧后改善不明顯，立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，1h后病人逐漸出現(xiàn)煩躁不安、呼吸增快、身體不合作，排除汽油吸入引起的意識(shí)改變，考慮為呼吸機(jī)不能耐受引起，立即安慰病人并指導(dǎo)其正確呼吸，但病人仍感覺呼吸困難，遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)，使用適當(dāng)?shù)倪€原劑亞甲藍(lán)等對(duì)癥處理，病人癥狀明顯改善。

2.3 做好心理護(hù)理 病人因工作中的矛盾導(dǎo)致喪失生活信心，入室時(shí)情緒激動(dòng)，不愿意配合治療，故護(hù)士與家屬溝通后，共同安慰病人，以善意的態(tài)度邊為病人清洗皮膚、頭發(fā)上殘留的汽油，耐心地與他交流，使病人獲得安全感從而取得他的信任，讓他訴說(shuō)心里的不愉快，以旁觀者的角度幫助其分析問(wèn)題的癥結(jié)，積極配合治療、護(hù)理。但持續(xù)的低氧血癥診斷不明確，病人表現(xiàn)為焦慮，覺得后果嚴(yán)重，護(hù)士耐心地開導(dǎo)病人，告知其目前的診療方案及實(shí)驗(yàn)性亞甲藍(lán)治療后癥狀雖然改善不明顯，但確實(shí)已有所改觀，確診高鐵血紅蛋白血癥后繼續(xù)使用還原劑亞甲藍(lán)，癥狀明顯改善，病人情緒也逐漸穩(wěn)定。

3 討論

病人系紅細(xì)胞葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥病人，皮膚接觸汽油后，因汽油中含少量氧化劑［3］，引起高鐵血紅蛋白癥，出現(xiàn)輕度高鐵血紅蛋白癥典型臨床表現(xiàn)：皮膚發(fā)紺、化學(xué)性青紫，頭暈、頭痛、乏力、惡心，血氧飽和度明顯下降，動(dòng)脈血氧分壓增高，血高鐵血紅蛋白濃度34%。高鐵血紅蛋白癥的治療無(wú)論其病因?yàn)橄忍煨?、獲得性或感染，最有效的治療是終止接觸具有氧化性或含巰基物質(zhì)，合理使用適當(dāng)劑量的還原劑，保證氧供、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，可以改善病人的癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。正常人皮膚接觸汽油后不會(huì)引發(fā)高鐵血紅蛋白血癥，但臨床應(yīng)警惕特殊病例，如具有先天性異常血紅蛋白病的病人在接觸了汽油或其他氧化劑有引起高鐵血紅蛋白血癥的可能性。

［1］ 佘亞娥，居蓓華.1例重度急性汽油中毒患兒的搶救及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（5）：46－47.

［2］ 陳錦治.勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：60－62.

［3］ Joseph PM，Weiner MG.Visits to physicians after the oxygenation of gasoline in philadelphia［J］.Archives of Environmental Health，2002，57（2）：137－154.