賀軻渝 綜述，劉 慶審校

HE Ke-yu，LIU Qing

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州646000;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，四川 瀘州646000)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是以頭面部三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作電擊樣或針刺樣、短暫且劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者常在說話、咀嚼、刷牙、面部冷熱刺激時發(fā)作。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其年發(fā)生率為4.3/10 萬，男女比例約為1 ∶1.6［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對TN 的微創(chuàng)治療方法更加多樣化。

1 TN 的微創(chuàng)治療

TN 首選口服藥物治療。Toda 認為當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮有創(chuàng)技術(shù)治療干預(yù):①藥物治療已難以控制疼痛;②患者不能耐受藥物的副作用或者服用的藥物劑量達到中毒水平;③患者有其他伴隨疾病需服用多種其他藥物［2］。

1.1 中醫(yī)針灸治療 近年來針刺治療TN 在臨床實踐中應(yīng)用廣泛，以針刺為主，配合其他療法如體針治療、電針療法、穴位療法、埋線療法、綜合療法等對三叉神經(jīng)的治療。大量文獻報道，中醫(yī)針灸治療TN的療效是肯定的，但對于診斷和療效判定沒有統(tǒng)一的標準;缺乏針灸治療本病的機理探討，需我們做進一步的研究，以期達到更好的療效。

1.2 藥物注射治療 注射部位的選擇遵循由淺入深、自遠而近的原則，即由三叉神經(jīng)周圍支、顱底神經(jīng)干至半月神經(jīng)節(jié)的順序。①無水乙醇:Ong［3］等認為對于藥物療效差、不能耐受或不愿意接受其他治療的患者，酒精注射治療是一種有效的選擇，并指出其有效率不受年齡及重復(fù)注射的影響。Kyung［4］使用無水乙醇對98 例患者行下頜阻滯治療三叉神經(jīng)第三分支疼痛，此方法對疼痛的緩解率在第1、2、3 和7 年分別為90.4%，69.0%，53.5%和33.0%.其疼痛緩解時間以及并發(fā)癥并無明顯不同，認為使用無水乙醇單次及反復(fù)行第三支注射治療TN，能夠提供一個長期的疼痛緩解。②阿霉素:阿霉素注入三叉神經(jīng)，利用神經(jīng)軸索的逆行傳遞功能，達到止痛的目的。李偉等［5］在阿霉素外周神經(jīng)阻滯治療TN臨床療效的Meta 分析結(jié)果中，總共7 個研究，結(jié)果表明阿霉素神經(jīng)干注射治療TN 成功率高［OR=3.00(95%CI 1.94 ～4.63)］。國內(nèi)有報道的阿霉素治療TN 在國際上雖然已不是主流方式，但也仍然有個別報道［6］。③甘油注射:Hakason 在1981 年首創(chuàng)經(jīng)皮穿刺麥克氏囊注射甘油治療TN，因其緩解疼痛快、并發(fā)癥發(fā)生率低及復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療而作為治療TN 的重要外科方法之一［7］。陳立朝等［8］在對4873 例采用經(jīng)皮穿刺麥克氏囊注射甘油治療TN 患者分析中:近期治愈率為97.3%(4741/4873)，3851例(79.0%)獲隨訪1 ～26 年，復(fù)發(fā)653 例，總復(fù)發(fā)率為17.0% (653/3851)，術(shù)后10 年總有效率為83.1%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。癥狀典型、術(shù)前口服藥物有效、穿刺測試陽性及穿刺時有腦脊液流出的患者，其療效好。

1.3 冷凍治療 其機制為將冷凍探針置入三叉神經(jīng)周圍中，通過降低探針溫度治療TN。冷凍治療可致感覺減退，易復(fù)發(fā)。但是并發(fā)癥少，感覺減退為可逆性，此方法操作簡單，復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療?？焖倮鋬觥⒕徛鈨瞿軌蛱岣忒熜?，減少周圍組織損傷［9］。其長期療效仍需進一步研究。

1.4 射頻治療 1931 年，Krischner 在治療TN 時首次使用射頻熱凝術(shù)(radiofrequency thermocoagulation，RFT)對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行毀損［10］。神經(jīng)射頻治療可分為射頻定位的電刺激(Stimulation)、標準射頻毀損模式(standard lesioning，SL)、脈沖射頻毀損模式(puse lesioning，PL)和雙極射頻毀損四種模式。目前第一種模式主要是用于治療前的測試，確定射頻針的位置，后三種具有治療效應(yīng)。目前國內(nèi)外研究報道射頻治療TN 的文獻局限于標準射頻與脈沖射頻。①治療定位:傳統(tǒng)的三叉神經(jīng)射頻治療是經(jīng)卵圓孔穿刺入顱進入三叉神經(jīng)半月節(jié)，近期國內(nèi)有經(jīng)側(cè)方入路、經(jīng)翼腭窩入路對比分析，結(jié)果療效無顯著差異［11，12］。到達治療靶點常規(guī)在C 臂透視引導(dǎo)下進行，由于患者解剖差異或者透視操作問題，可導(dǎo)致卵圓孔暴露不佳或穿刺針偏離路徑而需要多次穿刺，有報導(dǎo)穿刺失敗率可達4%，還有可能出現(xiàn)穿刺針進入裂孔、頸動脈、眶下裂、頸靜脈孔等情況［15］。He 等［13］改善了傳統(tǒng)透視下暴露卵圓孔的方法，患者采取健側(cè)臥位，首先在垂直透視下暴露蝶鞍并使其位于視野中央，然后向頭側(cè)傾斜，暴露中顱窩弓的骨性標記，卵圓孔即位于兩段中顱窩弓的交界處。應(yīng)用這一方法，穿刺成功率為100%，沒有出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。Yang 等［14］使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，精確地穿刺至卵圓孔，緩解疼痛效果好。Zhang等［15］應(yīng)用3D-CT 引導(dǎo)與神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合，增加了穿刺成功率，降低了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，證實其是一種安全、有效的方法。②標準射頻治療:標準射頻也稱為連續(xù)射頻毀損或RFT，是利用高頻電流產(chǎn)生高溫效應(yīng)，通過熱毀損傳遞痛覺的細神經(jīng)纖維(Aδ 和C 類纖維)來達到鎮(zhèn)痛目的。國內(nèi)報道，溫控射頻熱凝治療原發(fā)性TN 即刻成功率在91% ～99%，但國外報道約在75%左右［16］。與開顱手術(shù)相比較，RFT安全可靠性較大，患者術(shù)中所受痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥較少，治療可以重復(fù)進行［17］。治療TN 成功的關(guān)鍵在于穿刺針是否準確地刺入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，只有使穿刺針進入半月神經(jīng)節(jié)所在的Meckel 囊中，使穿刺針前端裸露的5 mm 刺激熱凝的范圍與原發(fā)疼痛區(qū)域相吻合，才能達到靶點毀損的目的［18］。對于射頻熱凝溫度、時間調(diào)節(jié)對療效的影響臨床還存在一定的爭議。近期，楊立強等［19］在對72 例老年患者不同溫度模式射頻治療TN 的療效分析中得出結(jié)論，射頻溫度70 ℃和75 ℃對TN 的止痛效果是相同的，并且與是否加入脈沖射頻無關(guān);70 ℃，120 s，2次射頻熱凝術(shù)基本能夠滿足臨床需要，不必進一步增加射頻溫度。RFT 相關(guān)的麻木及患者對手術(shù)的耐受性越來越受到重視。如何減少非病變支的麻木成為新的研究方向。Karol 等［20］應(yīng)用陣列電極，將面部分為34 個感覺區(qū)域，毀損范圍是傳統(tǒng)RFT 的1/3，可以將麻木控制在疼痛局部區(qū)域內(nèi)，降低了病變支以外區(qū)域麻木的發(fā)生率。針對患者對手術(shù)的耐受，Hart 等［21］在手術(shù)過程中均保持患者在靜脈全麻的狀態(tài)下，術(shù)中不喚醒患者進行刺激測試，針尖位置靠透視影像確定，報導(dǎo)疼痛緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率與其他文獻類似，筆者認為類似方法手術(shù)會降低RFT 的選擇性，引導(dǎo)非病變支的麻木，將此方法與上述陣列電極相結(jié)合，可能在提高患者手術(shù)耐受性同時降低治療的并發(fā)癥。RFT 是治療TN 安全、有效的方法，需向患者詳細說明術(shù)后可能導(dǎo)致的并發(fā)癥情況，尤其是長期麻木可能。射頻熱凝不建議超高溫(＞85℃)，可造成術(shù)后不必要的不良反應(yīng)。③脈沖射頻:20 世紀90 年代提出不產(chǎn)生熱毀損效應(yīng)的脈沖射頻(pulsed radiofrequency，PRF)治療方法。PRF 的鎮(zhèn)痛機制尚不完全明確，有報道脈沖射頻對神經(jīng)病理性疼痛模型的神經(jīng)損傷有明顯的修復(fù)作用［22］。采用低溫，不會造成神經(jīng)毀損后的不良反應(yīng)，且操作簡單，因此被臨床廣泛推廣。但各文獻報道的療效并不一致，幾乎所有文獻都證明脈沖射頻副作用輕微，大量基礎(chǔ)實驗也證實其不會對組織造成嚴重損傷。國內(nèi)李玄英［23］等對90 例TN 患者采用將脈沖射頻與傳統(tǒng)的連續(xù)射頻相結(jié)合，試圖在保證鎮(zhèn)痛療效的前提下，減少連續(xù)射頻對神經(jīng)組織的過度損傷。結(jié)果表明，向半月神經(jīng)節(jié)實施連續(xù)射頻聯(lián)合脈沖射頻治療，同單純連續(xù)射頻相比，兩種射頻方法聯(lián)合應(yīng)用的短期療效優(yōu)于單純連續(xù)射頻，其對神經(jīng)的損傷較單純連續(xù)射頻易于恢復(fù)。其協(xié)同作用在細胞水平究竟產(chǎn)生了何種影響，尚需進一步研究。

1.5 經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)(balloon compression，BC) 通過外力加壓消除臨近組織對神經(jīng)干的影響和降低了感覺神經(jīng)敏感性對TN 產(chǎn)生抑制。影響B(tài)C 手術(shù)療效的主要因素取決于球囊形狀、位置、囊內(nèi)容積、壓力、壓迫時間等。Lee 研究發(fā)現(xiàn)，相同大小的充盈球囊在Meckel 腔、卵圓孔外和后顱窩時平均壓力分別為2956、2402 和2120 mmHg，只有球囊位置恰當(dāng)，被局限在Meckel 腔內(nèi)，在相同的容積下才有較高的壓力。壓迫時間的研究結(jié)果與容積類似，近期研究表明為取得疼痛緩解和術(shù)后不適之間的平衡，壓迫時間多數(shù)在90 ～180 s。更長時間的壓迫通常適用于復(fù)發(fā)、多次手術(shù)、嚴重長期疼痛的患者［24］。在所有的經(jīng)皮手術(shù)中，BC 術(shù)后咀嚼肌無力的發(fā)生率最高可達66%，通常于3 ～6 個月內(nèi)恢復(fù)，但患者一般都能良好耐受［25］。其他暫時并發(fā)癥還可能有外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、角膜炎、皰疹性唇炎和術(shù)中心動過緩等［25，26］。球囊加壓時患者刺激反應(yīng)重，需在全麻氣管插管下進行。

1.6 γ-刀或X-刀治療 方法是在患者頭部置一定位框架構(gòu)建磁共振圖象，對神經(jīng)根部行聚焦鈷射線的照射。高照射劑量能提高疼痛控制率，但面部麻痹和其他副作用的發(fā)生率也相應(yīng)增加。靶點定位的準確性、合適的照射劑量、并發(fā)癥的預(yù)防等是該技術(shù)取得滿意的療效同時并發(fā)癥少的基礎(chǔ)。MRI 掃描靶點定位準確性明顯優(yōu)于CT 掃描。大多文獻報道伽瑪?shù)吨委烼N 中心劑量在70 ～90 gy。英國國家立體定向放射外科中心報道70 例TN 伽瑪?shù)缎g(shù)后療效，6、12、24 個月療效百分比，極其滿意為39%、36%、64%，非常滿意為71%、57%、53%;術(shù)后一半患者復(fù)發(fā)，但不需藥物控制;60%患者經(jīng)過二次伽瑪?shù)吨委熀筇弁淳徑?術(shù)后31% 患者出現(xiàn)感覺缺失［27］。立體定向放射外科技術(shù)具有無需麻醉、無創(chuàng)、微創(chuàng)等優(yōu)點，但如何提高疼痛緩解率和降低復(fù)發(fā)率、療效判定時間以及再次治療時間、劑量控制等問題，以及遠期療效評價尚有待大宗病例應(yīng)用進一步研究和觀察。

2 治療圍術(shù)期干預(yù)

微創(chuàng)治療手段的治愈率較高，但圍術(shù)期過程、術(shù)中不良記憶也嚴重影響患者的生活質(zhì)量，相繼有報道慢性TN 與抑郁焦慮之間存在共患［28］。近年來，更多的對TN 患者的術(shù)前、術(shù)后情緒異常變化特點進行干預(yù)受到重視，國內(nèi)馬玲等［29］對197 例原發(fā)性TN 患者術(shù)前、術(shù)后7 天、3 個月、6 個月隨訪后得出結(jié)論，患者抑郁焦慮情緒異常的發(fā)生與疼痛密切相關(guān)，對微創(chuàng)干預(yù)手術(shù)后具有焦慮異常的患者干預(yù)應(yīng)當(dāng)延至術(shù)后。目前來說，仍需更多的研究和觀察為臨床干預(yù)方法和手段提供依據(jù)。

3 展望

TN 微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，效果確切，選擇多樣化，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。BC 效果有賴于神經(jīng)節(jié)細胞的缺血損壞程度，雖然還缺乏足夠的數(shù)據(jù)，但一般認為療效似與經(jīng)皮射頻治療相當(dāng)，這種方法的優(yōu)點是，也適合治療第一支，治療后可以保留角膜反射。半月神經(jīng)節(jié)刺激/神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Gasserian ganglion stim ulation/neurom odulation)仍處于試驗階段，Machado 等報道8 例患者中僅3 例在治療后1 年繼續(xù)有50%的疼痛改善，此后沒有見到相關(guān)報道，刺激器技術(shù)改進是這一方式能夠繼續(xù)實驗下去的期望所在。微創(chuàng)治療在臨床治療體系中三叉神經(jīng)疼痛治療的作用和地位日益突出，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)各自的優(yōu)勢，選擇不同機理的微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，同時不要忽視無創(chuàng)治療，充分考慮每一位患者自身的情況，制定出個體化的治療方案，以最大限度的提高治愈率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Mark O，Zaza K. Update on trigeminal neuralgia［J］. Expert Rev Neurother，2009，9(3):323-329.

［2］Toda K.Operative treatment of trigeminal neuralgia:review of current techniques［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(6):788-805.

［3］Ong KS，Keng SB.Evaluation of surgical procedures for trigem inalneuralgia［J］.Anesth Prog，2003，50(4):181-188.

［4］Kyung RH. The long-term outcome of mandibular nerve block with alcohol for the treatment of trigeminal［J］. Neuralgia，2010，111:550-553.

［5］李偉，胡紅梅，秦翠，等.阿霉素外周神經(jīng)阻滯治療三叉神經(jīng)痛臨床療效的Meta 分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，12(31):4940-4941.

［6］林建，陸麗娟.三叉神經(jīng)痛的治療選擇［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(5):257-258.

［7］Harries AM，Mitchell RD. Percutaneous glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia:safety and efficacy of repeat procedures［J］.Br J Neurosurg，2011，25(2):268-272.

［8］陳立朝，許民輝.麥克氏囊甘油注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，1(34):175-177.

［9］Pradel W，Hlawitschka M，Eckelt U，et al.Cryosurgical treatment ofgenuine trigeminal neuralgia［J］. Br J of Oral Max illofac Surg，2002，40(3):244-247.

［10］Warfield C.Principles and Practice of Pain Medicine［M］.Mcgraw-Hill Professional:NY，USA，2004.

［11］廖翔，蔣勁.經(jīng)側(cè)方入路與經(jīng)卵圓孔三叉神經(jīng)下頜支介入射頻熱凝術(shù)的臨床比較［J］. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(4):218-221.

［12］蔣勁，廖翔.經(jīng)翼腭窩與經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)介入射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效比較［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(10):609-613.

［13］He YQ，He S，Shen YX. Application of a new method of revealing foramen ovale under X-ray in radiofrequency ablation in the treatment of trigeminal neuralgia［J］.Br J Neurosurg，2011，25(6):674-676.

［14］Yang Y.Neuronavigation-assisted percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy in trigeminal neuralgia［J］. Clin J Pain，2007，23(2):159-164.

［15］Zhang WC. Neuronavigator-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia［J］. Ir J Med Sci，2012，181(1):7-13.

［16］Marhach JJ. Medically unexplained chronic crofacial pain［J］. Med Clin N Am，1999，83(3):691-710.

［17］羅海龍.射頻控溫?zé)崮委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，11(8):165-166.

［18］于亞洲，張德深，岳晶海.臨床麻醉治療學(xué)［M］.吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2000:33.

［19］楊立強，鄭長軍.半月神經(jīng)節(jié)不同溫度模式射頻治療老年三叉神經(jīng)痛的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，7(32):2952-2954.

［20］Karol EA，Karol MN. A multiarray electrode mapping method for percutaneous thermocoagulation as treatment of trigeminal neuralgia.Technical note on a series of 178 consecutive procedures［J］. Surg Neurol，2009，71(1):11-17.

［21］Hart MG，Nowell M，Coakham HB. Radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia without intra-operative patient waking［J］.Br J Neurosurg，2012，26(3):392-396.

［22］李多依，孫異臨，曲寶清，等. 脈沖射頻對坐骨神經(jīng)慢性縮窄大鼠坐骨神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的影響［J］. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(8):464-468.

［23］李玄英，倪家驤.半月神經(jīng)節(jié)聯(lián)合射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(3):240-244.

［24］Asplund P，Linderoth B，Bergenheim AT. The predictive power of balloon shape and change of sensory functions on outcome of percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia［J］. J Neurosurg，2010，113(3):498-507.

［25］Tatli M，Satici O，Kanpolat Y，et al. Various surgical modalities for trigeminal neuralgia:literature study of respective long-term outcomes［J］.Acta Neurochir(Wien)，2008，150(3):243-255.

［26］Brown JA.Percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia［J］.Clin Neurosurg，2009，56:73-78.

［27］Loescher AR，Radatz M，Kemeny A，et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia:outcomes and complications［J］.Br J Neurosurg，2012，26(1):45-52.

［28］Ito M，Yoshida K，Kimura H，et al.Successful treatment of trigeminal neuralgia with milnacipran［J］.Clin Neuropharmacol，2007，30(3):183-185.

［29］馬玲，岳劍寧，倪家驤，等. 三叉神經(jīng)痛患者微創(chuàng)手術(shù)治療干預(yù)前后抑郁焦慮情緒變化的特點研究［J］. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18(5):24-26.