呂 琴

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都610072)

患者，女，45 歲，因胸片提示疑似左肺結(jié)節(jié)影，為明確診斷于2013 年8 月17 日來我院行支氣管鏡檢查。術(shù)前常規(guī)檢查患者心電圖、凝血及其它輔助檢查指標(biāo)均正常，患者無任何藥物食物過敏史。簽署手術(shù)同意書，相關(guān)程序準(zhǔn)備完畢后，行2%利多卡因300 mg 霧化吸入麻醉，霧化吸入時間20 分鐘。約5 分鐘后患者突然出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白，立即停止吸入藥物，此時患者出現(xiàn)意識喪失，四肢發(fā)涼，全身癱軟，即刻將患者平臥、吸氧，心電監(jiān)護(hù)示:竇性心動過緩，心率45 ～56 次/分，SpO249 ～65%，血壓108/54 mmHg，監(jiān)測指尖血糖正常，加大吸氧流量為8 L/min，同時建立靜脈通道，靜脈注射地塞米松5 mg，經(jīng)處理后幾分鐘患者癥狀逐漸緩解，神志清楚，出汗少，但心率及SpO2仍未上升，血壓110/60 mm-Hg。遵醫(yī)囑給予腎上腺素1 mg 靜脈推注，12 分鐘后患者又開始出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，繼而出現(xiàn)意識喪失，呼吸減慢，立即通知麻醉科氣管插管，遵醫(yī)囑再次給予地塞米松5 mg 靜脈推注，持續(xù)吸氧，并加用面罩，5 分鐘后SPO2上升，患者意識逐漸恢復(fù)，呼吸有所改善，自覺癥狀明顯緩解，暫未插管，由急診科醫(yī)生帶回急診室觀察。后患者病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)以上不適癥狀。

討論 利多卡因為酰胺類中效局麻藥，使用前一般不要求皮試，其臨床變態(tài)反應(yīng)罕見。用于呼吸道檢查時，經(jīng)呼吸道吸入，最大推薦劑量4 mg/kg，通常使用劑量為1 ～1．5 mg/kg。因此，可以推測霧化吸入利多卡因低于4 mg/kg 應(yīng)該非常安全。但此例患者用利多卡因作吸入麻醉后，很快出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、血壓和血氧飽和度嚴(yán)重下降，可能原因是患者對利多卡因過敏，首先引起喉頭水腫導(dǎo)致呼吸困難，繼之出現(xiàn)過敏性休克。在幾分鐘內(nèi)，患者病情發(fā)展極其迅猛，考慮為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。其機(jī)制為利多卡因作用于人體后，很快地和血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合后的蛋白有可能變性而成抗原(變態(tài)原)。除了變態(tài)反應(yīng)之外，由于藥物在吸收分布和代謝方面的差異，導(dǎo)致了每個患者可以耐受的劑量差別相當(dāng)大。如果吸收緩慢，肝微粒體代謝強(qiáng)，患者能耐受的劑量就大，反之，則小劑量的利多卡因也可能中毒。在臨床上，呼吸道麻醉達(dá)到效果后，在氣管鏡檢查的過程中還要不斷通過氣管鏡追加劑量，這就有增加局麻藥中毒的危險，因此，利多卡因的總量最好限制在達(dá)到麻醉效果后的最小劑量內(nèi)。另外，如果發(fā)生的是變態(tài)反應(yīng)，則與劑量沒有直接關(guān)系。臨床在使用利多卡因前，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、過敏史，過敏體質(zhì)者慎用，必要時作皮試;必須在搶救措施完善的情況下方能行使利多卡因局麻［1］。進(jìn)行局麻時，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對于使用局麻藥可能出現(xiàn)的意外，一定要如實告知患者及家屬，做到局麻前簽署并知情同意書。在患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)時，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，立即建立靜脈通路，給予患者平臥、氧氣吸入，搶救過程中動作迅速，反應(yīng)敏捷，搶救記錄在6 h 內(nèi)完成。同時在搶救成功后及時與患者家屬溝通，合理解釋，防止發(fā)生不必要的糾紛。對發(fā)生過敏反應(yīng)的藥品應(yīng)妥善保管，如有異議及時送相關(guān)部門進(jìn)行檢驗。

［1］梁妙麗，王蔚．利多卡因局麻下頸內(nèi)靜脈置管時致過敏性休克1例［J］．海峽藥學(xué)，2012，24(1):254-255．