舒兆其，謝亮海

0 引言

壞疽性闌尾炎伴穿孔是臨床上較為常見的急腹癥之一，闌尾切除術(shù)是最為安全、有效的治療方法，但術(shù)后常出現(xiàn)腹腔及切口感染等并發(fā)癥，延長了住院時間[1]，并給患者帶來了嚴(yán)重的心理壓力。闌尾切除術(shù)后切口感染是闌尾術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]。近年來應(yīng)用聚維酮碘稀釋液腹腔沖洗在壞疽性闌尾炎伴穿孔手術(shù)中得到了較為廣泛的應(yīng)用，且在預(yù)防術(shù)后感染中取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)對我院近年來收治的壞疽性闌尾炎伴穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討聚維酮碘稀釋液腹腔沖洗在預(yù)防壞疽性闌尾炎伴穿孔術(shù)后腹腔及切口感染中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年6月我院手術(shù)治療的98例壞疽性闌尾炎伴穿孔患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中腹腔及切口沖洗方法不同分為聚維酮碘組、甲硝唑組和生理鹽水組，聚維酮碘組38例，其中男23例，女15例，年齡15～68歲，平均(34.6±13.2)歲，發(fā)病至手術(shù)時間12 h～2 d，平均(22.6±7.2)h；甲硝唑組30例，其中男19例，女11例，年齡16～67歲，平均(34.2±12.9)歲，發(fā)病至手術(shù)時間為6 h～2 d，平均(20.8±7.9)h；生理鹽水組30例，其中男18例，女12例，年齡15～65歲，平均(33.9±12.8)歲的，發(fā)病至手術(shù)時間9 h～2 d，平均(22.1±6.9)h。三組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均于術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素靜脈滴注，聚維酮碘組先用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，沖洗液澄清后，用0.5%聚維酮碘溶液10～20 mL沖洗腹腔并吸凈，更換一次性手套、手術(shù)器械及敷料，留置引流管，關(guān)閉腹膜，腹膜關(guān)閉后先用生理鹽水反復(fù)沖洗，再用0.5%聚維酮碘溶液5～10 mL浸泡切口約5 min，用無菌紗布吸干，常規(guī)縫合肌肉及皮膚，紗布包扎。甲硝唑組除用0.5%甲硝唑替代聚維酮碘外，其他操作同聚維酮碘組。對照組在沖洗腹腔及切口時僅使用生理鹽水，其余操作與其他兩組相同。術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d，嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀、體征、腹腔引流及不良反應(yīng)發(fā)生情況，一般于術(shù)后3 d拔除引流管，記錄體溫恢復(fù)正常時間及住院時間。

1.3 術(shù)后腹腔及切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹腔感染：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適合，或伴有明顯的直腸刺激癥狀，如排便次數(shù)增多、粘液樣便、排便不盡感等，觸診時可有下腹部壓痛，或可觸及痛性包塊，直腸指檢在直腸前可觸及觸痛的腫塊；血常規(guī)示白細(xì)胞升高，腹部彩超可見腹腔膿腫等。切口感染：術(shù)后切口出現(xiàn)紅、腫、壓痛、局部皮溫上升，白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，早期出現(xiàn)硬節(jié)并有膿性滲出物需拆線引流，在膿腫形成后有波動感，穿刺有膿液或破潰流膿。拆線后切口裂開流膿，反復(fù)出現(xiàn)小膿點并有線頭溢出的定為切口感染[3]。

2 結(jié)果

2.1 腹腔及切口感染發(fā)生情況 所有患者均順利完成手術(shù)，聚維酮碘組術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染1例，為盆腔膿腫，經(jīng)穿刺引流及對癥等治療后治愈，無切口感染病例。甲硝唑組術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染1例，為腸間膿腫，經(jīng)穿刺引流及對癥處理后治愈，未見切口感染病例。生理鹽水組術(shù)后發(fā)生腹腔感染8例，其中盆腔膿腫4例，膈下膿腫2例，腸間膿腫2例；切口感染6例(15.0%)，均經(jīng)穿刺、切開引流及對癥等治療后治愈。聚維酮碘組和甲硝唑組腹腔及切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，且均明顯低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 體溫恢復(fù)正常及住院時間 聚維酮碘組患者體溫恢復(fù)正常平均時間與甲硝唑組和生理鹽水組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，聚維酮碘組和甲硝唑組患者平均住院時間均明顯短于生理鹽水組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而聚維酮碘組和甲硝唑組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者體溫恢復(fù)正常時間及住院時間比較(例)

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后甲硝唑組有2例出現(xiàn)惡心，1例肢端麻木，1例腹部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，均逐漸自行緩解。聚維酮碘組和生理鹽水組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)病例，甲硝唑組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于聚維酮碘組和生理鹽水組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

壞疽性闌尾炎伴穿孔術(shù)后腹腔感染多為腹腔積膿清洗不當(dāng)、膿液殘留，引流不暢，術(shù)后闌尾殘端結(jié)扎不牢，闌尾根部水腫使殘端愈合不良等所致[4]，術(shù)后切口感染的主要原因包括患者抵抗力差、無菌操作不當(dāng)、引流不暢、血腫、局部組織血供差等[5]。預(yù)防壞疽性闌尾炎伴穿孔患者術(shù)后腹腔及切口感染首先應(yīng)做到以下幾點：①徹底清洗腹腔，吸凈膿液是預(yù)防術(shù)后腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。②闌尾穿孔較大者應(yīng)注意有無糞石殘留。③重視闌尾殘端的處理并牢固結(jié)扎闌尾系膜，荷包埋入困難時，應(yīng)選用“8”字縫合或“U”字縫合，避免腸瘺引起腹腔感染的可能。④應(yīng)切除包裹、粘連于闌尾的大網(wǎng)膜，以避免大網(wǎng)膜所引發(fā)腹腔感染及腸粘連的可能。⑤重視盆腔和闌尾窩的引流，引流管必須安放到位，避免扭曲，并保持通暢。⑥腹膜縫合后，應(yīng)反復(fù)清洗創(chuàng)口，并清除被污染的脂肪組織，徹底止血，對于膿液較多，污染較重患者術(shù)后切口放置橡皮筋引流，在24～48 h內(nèi)拔除。⑦術(shù)后早期患者應(yīng)取半臥位，并盡早下床活動，以利于膿液從引流管排出[6]。

壞疽性闌尾炎伴穿孔患者腹腔及切口感染主要是以大腸桿菌為主的需氧菌和厭氧菌感染[7]。生理鹽水沖洗腹腔及切口是預(yù)防術(shù)后感染的常用方法，但臨床效果常不夠滿意。甲硝唑是一種抗菌譜廣、具有強(qiáng)烈的抗厭氧菌性、穿透性好、毒性低、副作用少、價格便宜的藥物，是目前預(yù)防和治療厭氧菌感染的首選藥物[8]，在開腹手術(shù)腹腔沖洗中應(yīng)用較為廣泛，但常有個別患者術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木、惡心、嘔吐、腹部不適等不良反應(yīng)[9]。聚維酮碘是一種新型廣譜、高效、穩(wěn)定性好、無毒的消毒殺菌劑，是聚乙烯吡咯烷酮與碘的絡(luò)合物。聚乙烯吡咯烷酮是一種表面活性劑，其與碘的結(jié)合不但改變了碘的溶解性、穩(wěn)定性和刺激性[10]，還能引導(dǎo)碘到細(xì)菌表面，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，氧化和碘化菌體內(nèi)的巰基化合物、肽類、蛋白質(zhì)等[11-12]。肖應(yīng)華[13]應(yīng)用聚維酮碘溶液配合生理鹽水沖洗急性闌尾炎手術(shù)切口，術(shù)后切口感染率明顯低于單純采用生理鹽水沖洗的對照組。李致遠(yuǎn)[14]在急性化膿性闌尾炎術(shù)中分別應(yīng)用聚維酮碘溶液和奧硝唑溶液局部沖洗腹部切口，結(jié)果應(yīng)用聚維酮碘的患者不僅術(shù)后切口感染發(fā)生率較對照組明顯降低，且術(shù)后體溫恢復(fù)時間也明顯短于對照組。本研究結(jié)果表明，分別應(yīng)用聚維酮碘稀釋液、甲硝唑和生理鹽水對壞疽性闌尾炎伴穿孔患者腹腔及切口進(jìn)行沖洗，聚維酮碘組和甲硝唑組腹腔及切口感染發(fā)生率均明顯低于生理鹽水組，而二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；聚維酮碘組和甲硝唑組平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均較生理鹽水組明顯縮短；而在不良反應(yīng)方面，甲硝唑組術(shù)后有2例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)肢端麻木，1例出現(xiàn)腹部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率高于聚維酮碘組和生理鹽水組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究中病例數(shù)較少有關(guān)。綜上所述，聚維酮碘稀釋液腹腔沖洗能有效降低壞疽性闌尾炎伴穿孔術(shù)后腹腔及切口感染發(fā)生率，縮短住院時間，且操作簡單，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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