毛燕群，陳凱紅，孫 彤，裴 豪

0 引言

自發(fā)性細菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)又稱原發(fā)性腹膜炎，是指腹腔內(nèi)無臟器穿孔而發(fā)生的急性細菌感染，多因致病菌經(jīng)血液或淋巴傳播而致，SBP的發(fā)生主要與肝硬化患者機體免疫力下降、門脈高壓、腸壁淤血水腫、腸壁屏障破壞、腸道菌群易位等原因有關(guān)。SBP的發(fā)生與肝功能的損傷程度密切相關(guān)[1]，其反過來又可進一步加重原有病情，并誘發(fā)肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征，甚至多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥而危及生命。因此，SBP的治療在晚期肝病的治療中至關(guān)重要。本研究探討了SBP的治療中應(yīng)用血必凈注射液聯(lián)合抗菌藥物治療，相對于單獨應(yīng)用抗菌藥物治療，對自發(fā)性細菌性腹膜炎患者治療前、后血清Th1/Th2平衡的變化，以觀察血必凈注射液對Th1/Th2平衡的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年3月至2012年9月在我院傳染科住院的乙型肝炎后肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者60例，隨機分為2組。血必凈組35例，男25例，女10例，年齡27～66歲，平均(47.11±11.35)歲。對照組25例，男18例，女7例，年齡29～65歲，平均(46.92±10.16)歲。SBP的診斷符合2004年美國肝病研究學(xué)會肝硬化腹水指南對SBP的診斷標準[2]。血必凈組腹水培養(yǎng)陽性5例，其中，大腸埃希氏菌4例，肺炎克雷伯菌1例。對照組腹水培養(yǎng)陽性4例，均為大腸埃希氏菌。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組應(yīng)用頭孢吡肟(深圳立健藥業(yè)有限公司)靜脈注射，2 g/次，2次/d，輔以其他保肝、降酶、退黃、利尿等治療。血必凈組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限)靜脈滴注，50 mL/次，2次/d。排除入組前已經(jīng)具有重型肝炎的患者，兩組均未應(yīng)用其他免疫增強劑。

1.2.2 試劑和儀器 CY5(吲哚-5-菁)標記的抗CD4單抗、異硫氰酸熒光素(Fluorescein Isothiocyanate,FITC)標記的抗CD3單抗、巰基化藻紅蛋白(Phycoerthrin PE)標記的抗CD30單抗、鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgG1-FITC和鼠抗人lgG1-Cy5均為美國EB公司提供，淋巴細胞分離液(美國Sigma公司)，RPMI-1640培養(yǎng)液、胎牛血清(美國Gibco公司)，T細胞分離富聚柱(美國BD公司)，流式細胞儀為美國BECKMAN COULTER公司的EPICS XL型。

1.2.3 外周血單個核細胞(Peripheral blood monoeuclear cell，PBMC)的分離 所有受試者均于治療前、治療第4天及治療第8天時采取患者外周靜脈血4 mL，肝素抗凝，用淋巴細胞分離液分離得單個核細胞，無菌玻璃培養(yǎng)皿37 ℃培養(yǎng)30 min，去除黏附于玻璃培養(yǎng)皿的PBMC，以獲取懸浮的淋巴細胞。用溶血劑(0.85%氯化銨)溶解細胞，經(jīng)T細胞分離富聚柱得純化的T細胞，用20%的小牛血清RPMI-1640培養(yǎng)液調(diào)整細胞濃度約2×106/mL。流式細胞術(shù)法檢測其純度>98%，臺盼藍拒染法檢測其活性>97%。

1.2.4 Thl、Th2亞群的測定 取2支試管，各加入100 μL PBMC懸液。2管分別加入抗CD3-FITC、抗CD4-Cy5、抗CD30-PE(CD4+管)；鼠抗人lgG1-Cy5、鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgG1-FITC(陰性對照管)。各種標記抗體均為15 μL，混勻，4 ℃避光30 min，磷酸鹽緩沖液洗滌2次，各管加入0.5 mL緩沖液，上流式細胞儀檢測。以CD3+、CD4+、CD3O-T細胞代表Thl細胞，以CD3+、CD4+、 CD3O+T細胞代表Th2細胞。

1.2.5 血清HBV標志物檢測 采用時間分辨熒光定量分析法，試劑盒購自上海科華公司。

2 結(jié)果

兩組治療前后血清Th1、Th2的變化見表1。

表1 治療前后兩組血清Th1/Th2的變化

注：與上一個治療時間段比較，#P<0.05，##P<0.01；與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

由表1可見，治療前兩組患者Th1、Th2及Th1/Th2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者Th1、Th2細胞均于治療4 d后升至峰值，之后下降。治療后4、8 d，兩組患者Th1細胞水平均有所提高(P<0.05)；兩組Th1細胞水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后4 d，兩組患者Th2細胞水平均有所提高(P<0.05)；治療后8 d均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后4 d、8 d，兩組患者Th2細胞水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Th1/Th2比值均持續(xù)升高(P<0.01)；治療后4 d、8 d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

根據(jù)分泌細胞因子和介導(dǎo)免疫功能的不同，輔助性T細胞主要分為Thl和Th2兩大類。Th1細胞又稱為促炎性T細胞，可特異分泌干擾素γ(IFN-γ)、白細胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子β(TNF-β)等細胞因子；能激活巨噬細胞，引起細胞毒作用，介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答；可促進遲發(fā)性超敏反應(yīng)，在器官移植排斥反應(yīng)和自身免疫病的誘導(dǎo)過程中起重要作用；但反應(yīng)過度也會引起組織損傷。Th2細胞又稱為抗炎性T細胞，可特異性分泌IL-4、IL-6、IL-10等Th2類細胞因子，主要輔助B細胞分化成為抗體產(chǎn)生細胞，與體液免疫相關(guān)，在過敏反應(yīng)中起主導(dǎo)作用，介導(dǎo)體液免疫。Th1細胞產(chǎn)生的細胞因子可抑制Th2細胞的增殖分化，并促進Th1細胞的自身分化成熟。反之，Th2細胞產(chǎn)生的細胞因子抑制Th1細胞的增殖分化，促進Th2細胞的自身分化成熟。在正常情況下，二者處于平衡狀態(tài)，維持機體正常免疫功能。研究表明，Th1/Th2之間的平衡與多數(shù)真菌、細菌、病毒等所致的感染性疾病病情變化關(guān)系密切。在動物試驗中，患腹膜炎的試驗大鼠隨著腹膜炎的嚴重程度，其產(chǎn)生IFN-γ和IL-12的能力減弱，Th1/Th2的細胞因子的平衡狀態(tài)被打破，Th2表型占主導(dǎo)地位[3]。

血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸5味中藥組成，具有活血化瘀、扶正祛邪、清熱解毒、菌毒并治等功效。其主要有效成分包括赤芍、丹參素、紅花黃色素A、酚酸、黃酮苷和苯乙基苷類、阿魏酸、芍藥苷、原二茶醛等[4-5]。有報道，血必凈注射液具有拮抗內(nèi)毒素、抑制多種炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)及凝血功能障礙等作用，可以明顯改善外周血中性粒細胞的趨化、吞噬、氧化呼吸爆發(fā)功能；同時，強效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核/巨噬細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放，加強單核細胞人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA、DR)表達，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，促進免疫功能恢復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者于腹膜炎癥開始時，其Th1、Th2 及Th1/Th2均處于一個較低的水平。其后，由于炎癥因子、細菌毒素及免疫系統(tǒng)之間的復(fù)雜影響，兩組患者Th1、Th2 及Th1/Th2均有明顯上升，Th1應(yīng)答和Th2應(yīng)答均開始活躍。血必凈組Th1細胞在治療第4天的峰值和治療第8天的水平均明顯高于對照組(P<0.05)，表明血必凈組Th1應(yīng)答明顯強于對照組。同時兩組患者Th2細胞水平在治療第4天和治療第8天時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者Th2應(yīng)答處于一個相似的水平。在Th1/Th2比值上，兩組雖均有明顯的持續(xù)性上升(P<0.01)，但在治療第4天和治療第8天，血必凈組均明顯高于對照組(P<0.01)。兩組患者經(jīng)治療后，其Th1/Th2平衡明顯向Th1優(yōu)勢漂移，而血必凈組的Th1漂移更加明顯。以上研究結(jié)果提示，血必凈注射液可以明顯促進乙型肝炎后肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎患者的Th1應(yīng)答，結(jié)果即為腹腔炎癥可以被更加迅速、有效地控制。這些免疫反應(yīng)與血必凈注射液的抑制炎性介質(zhì)、改善感染時的特異性免疫功能狀態(tài)有關(guān)，而其改善微循環(huán)、拮抗內(nèi)毒素以及抗細胞凋亡、改善組織器官血液循環(huán)、增加組織氧代謝的作用[8-9]亦可以保護腹膜炎患者脆弱的肝、腎功能，避免感染導(dǎo)致的肝功能損傷迅速加重，減少重型肝炎的產(chǎn)生及肝腎綜合征的發(fā)生，從而進一步減少病死率。

綜上所述，血必凈注射液可以改善促炎/抗炎反應(yīng)平衡，促進炎癥吸收，同時更好地保護患者肝、腎功能，降低患者的病死率。因此，在自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的治療中，配合應(yīng)用血必凈注射液具有一定的臨床意義。

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