柳 歡，溫麗娟

(湘雅萍礦合作醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

七氟醚是近年廣泛應(yīng)用于臨床的吸入麻醉藥，其血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)、蘇醒迅速，具有循環(huán)穩(wěn)定和氣道反應(yīng)低的優(yōu)點，且其氣味芳香，對氣道無刺激性，小兒更易接受。喉罩七氟醚吸入麻醉應(yīng)用即可控制呼吸道，又降低面罩吸入七氟醚麻醉產(chǎn)生的手術(shù)室內(nèi)污染，同時聯(lián)合骶管阻滯又可明顯減少全身麻醉藥的用量，使患者蘇醒更快，喉罩更早拔出，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。本研究通過觀察經(jīng)喉罩七氟醚吸入麻醉復(fù)合骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中的麻醉效果、蘇醒時間及不良反應(yīng)情況等，探討臨床小兒手術(shù)更安全、更完善的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1—7月在湘雅萍礦合作醫(yī)院擇期手術(shù)患兒60例，男48例，女12例，年齡1～3歲，體質(zhì)量 8～19 kg，ASA1—2級，均無呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。60例均行下腹部手術(shù)，手術(shù)包括斜疝、隱睪、鞘膜積液、尿道下裂手術(shù)。將60例患兒按隨機數(shù)字表法分為A、B組，每組30例，2組患兒一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。

B組患兒抱入手術(shù)室后吸入已預(yù)充后的6%～8%七氟醚，待患兒入睡后開放靜脈通道，濃度降至4%，監(jiān)護生命體征，靜脈注射長托寧 0.01～0.02 mg·kg－1，待睫毛反射消失，下頜關(guān)節(jié)較松弛后插入合適大小的喉罩（普通喉罩，插前氣囊表面涂上2%的利多卡因膠漿，以潤滑氣道和減輕咽喉區(qū)刺激），喉罩插入后調(diào)整七氟醚的濃度至2%～3%，固定喉罩后患兒左側(cè)臥位行骶管穿刺，從尾骨向上摸到兩骶腳后，以兩骶腳連線中點的凹陷處為骶裂孔穿刺點，用6號針垂直于皮膚進針，感覺針尖抵達(dá)骶尾韌帶后繼續(xù)進針并出現(xiàn)明顯的落空感，回抽無血無腦脊液，注射阻力消失，說明穿刺針已進入骶管腔，一次性緩慢注射1%利多卡因1 mg·kg－1，骶管阻滯完成后使患兒平臥。術(shù)中吸入七氟醚濃度2%～3%，以半開放的模式吸入，術(shù)中保留自主呼吸，并間斷輔助呼吸，術(shù)中心率加快20%的基礎(chǔ)心率或發(fā)生體動反應(yīng)，則升高七氟醚吸入濃度。手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟醚，并快速清除呼吸道回路中殘余的七氟醚，待患兒通氣量恢復(fù)正常，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，拔出喉罩，吸盡分泌物。

A組除不合作患兒肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg·kg－1外，常規(guī)經(jīng)靜脈輸液，靜脈注射長托寧 0.01～0.02 mg·kg－1。手術(shù)開始前 5 min 予咪達(dá)唑侖 0.05～0.1 mg·kg－1緩慢靜脈注射，繼予氯胺酮2 mg·kg－1靜脈注射，吸氧，術(shù)中異丙酚 2～3 mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼 0.005～0.01 mg·kg－1·h－1泵注維持麻醉。 術(shù)中患兒輕微體動靜脈追加 0.5～1.0 mg·kg－1氯胺酮。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、指脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、吸入麻醉藥濃度，比較2組蘇醒時間（停藥至呼之能睜眼的時間）、拔管時間（停藥至拔管的時間）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

1）手術(shù)時間:A 組為 25～90（57±32）min，B 組為15～80（47±32）min,2 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 2）拔管時間、蘇醒時間:A 組分別為（11±3）、（13±4）min，B 組分別為（5±2）、（8±2）min，B 組較 A組顯著縮短（P＜0.05）。3）不良反應(yīng):A 組輕微體動反應(yīng) 4 例（13.3%）、術(shù)后輕度嗜睡 5 例（16.7%）、上呼吸道梗阻 2 例（6.7%）、呼吸抑制 2 例（6.7%）；B 組輕微體動反應(yīng) 1例（3.3%）、術(shù)后輕度嗜睡 1例（3.3%），無上呼吸道梗阻、呼吸抑制發(fā)生，2 組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療條件的不斷完善，患兒家長對手術(shù)麻醉的要求也在不斷提高。對于下腹部等短、小手術(shù)，要求患兒出手術(shù)室時能完全清醒，術(shù)后又要求能解除疼痛，這對臨床麻醉提出了挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的氯胺酮全身麻醉，麻醉恢復(fù)時間長，且麻醉深度不易控制，麻醉過深導(dǎo)致上呼吸道梗阻和呼吸抑制，麻醉過淺致使患兒體動影響手術(shù)，重者引發(fā)支氣管和喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］475。

七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，近年來應(yīng)用廣泛，血氣分配系數(shù)低（0.63）、麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速，麻醉深度易于控制，且氣味芳香，對呼吸道無刺激，小兒易于接受［2］。七氟醚不增加氣道分泌物，對循環(huán)抑制輕，可減少喉痙攣及心律失常的發(fā)生率［3］。但在術(shù)中維持使用面罩七氟醚吸入麻醉會增加手術(shù)室空氣污染，對手術(shù)室工作人員不利［4］，且會造成藥物浪費。喉罩置入方便，刺激小，一般不需肌松，對肌松要求不高的手術(shù)特別適用，使吸入麻醉在這類手術(shù)中得以應(yīng)用。本研究觀察到應(yīng)用喉罩技術(shù)可保持術(shù)中呼吸道通暢，麻醉深度可滿足手術(shù)要求，當(dāng)出現(xiàn)呼吸抑制時可輔助呼吸，可有效地減少患兒因哭鬧引起的嗆咳、喉痙攣。

小兒骶管解剖標(biāo)記明顯，較易觸及，骶管腔小，從骶管腔給藥，麻醉藥可向胸部硬膜外腔擴散，按常規(guī)劑量給藥，麻醉平面可達(dá)胸6，可滿足小兒下腹部手術(shù)麻醉需要［5］。骶管阻滯操作簡便，易于掌握，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛效果確切［1］1428，術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，對吸入全身麻醉藥所需藥量少，術(shù)后還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少小兒噪動的可能性。

綜上所述，經(jīng)喉罩七氟醚吸入麻醉復(fù)合骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中能提供更安全、更完善的麻醉。

［1］莊心良，曾因鳴，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉性［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:300.

［3］張福清，陳國忠，聶海貴，等.七氟醚用于小兒吸入全麻誘導(dǎo)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（3）:234－235.

［4］Chandrasekhar M,Rekhadevi P V,Saisaja N.Evaluation of genetic dam－age in operating room personnel exposed to anaest hetic gases［J］.Mutagenesis,2006,21（4）:249－254.

［5］何加寧，楊川，易蓉，等，氯胺酮復(fù)合骶管麻醉在小兒下腹部手術(shù)的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009,30（17）:1893－1894.