易志軍 ，馮朝燕 ，鄭海軍 ，彭國洪 ，劉堯斌 ，李武元 ，胡 敏 ，黃 勇

（1.郴州市第四人民醫(yī)院放射科，湖南 郴州 423000；2.武漢同濟(jì)醫(yī)院放射科，武漢 430030）

顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變可見于炎性感染及腫瘤等多種疾病，在臨床中較為常見。近年來，顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變一直是研究的熱點(diǎn)。然而，部分病變在MRI平掃上表現(xiàn)有重疊，即“異病同影”，給疾病的診斷及鑒別診斷帶來困難。隨著影像檢查設(shè)備的不斷更新、優(yōu)化，顱內(nèi)MRI增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化病變的異常強(qiáng)化逐漸被放射科醫(yī)師所了解和認(rèn)識，常規(guī)MRI增強(qiáng)檢查可以顯示腦內(nèi)病變的信號強(qiáng)度、有無囊變、病變周圍水腫及增強(qiáng)程度，并以此來鑒別腫瘤與非腫瘤性病變及腫瘤的良、惡性［1］。本研究回顧性分析66例顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變患者的MRI表現(xiàn)，以提高對這一特殊強(qiáng)化類型的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年10月至2013年8月在郴州市第四人民醫(yī)院及武漢同濟(jì)醫(yī)院住院的顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變患者66例，男 39例，女27例，年齡 6～73歲，平均48.5歲。其中8例因頭痛、耳鳴及聽力下降就診，2例因三叉神經(jīng)痛、聽力下降就診，8例因頭痛、嘔吐就診，15例因頭疼、惡心嘔吐、視乳頭水腫、視力下降、偏盲、失明及視力減退等就診，10例以癲為首發(fā)癥狀就診，13例（有原發(fā)腫瘤病史）因頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱及語言不清等就診，1例發(fā)熱伴中樞性眼震、同側(cè)肢體肌張力減弱及共濟(jì)失調(diào)（如指鼻不準(zhǔn)、錯指物位、輪替運(yùn)動障礙及步態(tài)蹣跚等）等就診，9例因頭痛劇烈、嘔吐及意識障礙（如表情淡漠、嗜睡和昏迷等）等就診。

1.2 儀器與檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的HDx signa3601.5T光纖超導(dǎo)MRI掃描儀行平掃加增強(qiáng)掃描。1）采用頭表面線圈，常規(guī)行軸位T1flair、Frfse T2WI及冠位T2flair平掃。 成像參數(shù):①T1flair。 TR 2200 ms，TE 9.5 ms，F(xiàn)ov 24 cm×18 cm，矩陣 256×224。②Frfse T2WI。TR 4600 ms，TE 99 ms，F(xiàn)ov 24 cm×18 cm，矩陣 320×224。③T2flair。 TR 8500 ms，TE 133 ms，F(xiàn)ov 24 cm×4 cm，矩陣 256×192，層厚 5 mm，層間距 1.5 mm。 2）矢冠軸位T1flair增強(qiáng)掃描。采用釓噴酸葡胺注射液0.1～0.2 mL·kg-1靜脈注射。注射后，行增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

66例患者中，腫瘤48例，其中10例良性腫瘤（聽神經(jīng)瘤8例，三叉神經(jīng)瘤2例）位于鞍區(qū)、橋小腦角；25例惡性膠質(zhì)瘤位于幕上，顳頂枕葉多見（封四圖1A—D）；13例轉(zhuǎn)移瘤位于皮髓質(zhì)交界區(qū)（封四圖2A—D）。10例腦膿腫，其中細(xì)菌性腦膿腫9例（封四圖3A—D），結(jié)核性腦膿腫1例。慢性血腫6例，腦囊蟲病2例。

66例患者M(jìn)RI平掃示顱內(nèi)圓形、類橢圓形及不規(guī)則型等長T1等或稍長T信號影，周圍環(huán)繞不同程度水腫信號；MRI增強(qiáng)掃描示環(huán)形強(qiáng)化，病灶中心無強(qiáng)化。病灶無明顯占位效應(yīng)8例，病灶輕度占位效應(yīng)13例，病灶中度占位效應(yīng)20例，病灶重度占位效應(yīng)25例。占位效應(yīng)及水腫以轉(zhuǎn)移瘤明顯，膠質(zhì)瘤其次，結(jié)核瘤、腦囊蟲病、多發(fā)性硬化占位效應(yīng)及水腫較輕或無占位效應(yīng)。

3 討論

3.1 環(huán)形強(qiáng)化腫瘤的MRI及臨床特點(diǎn)

顱內(nèi)腫瘤以膠質(zhì)類腫瘤、顱咽管瘤及小腦聽神經(jīng)瘤多見。出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的腫瘤可以是良性及低惡囊性腫瘤，也可以是具有囊變出血、壞死的高度惡性腫瘤。高度惡性腫瘤的囊變、出血及壞死通常是進(jìn)展性、不規(guī)則及不均勻的，多數(shù)發(fā)生在腫瘤中心。因此，MRI增強(qiáng)掃描后，經(jīng)常出現(xiàn)單房或多房不均勻環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化的壁明顯厚、薄不均，內(nèi)緣毛糙。環(huán)壁厚度大于3 mm為厚壁，小于3 mm為薄壁［2］。壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)壁局限性增厚，超過環(huán)壁厚度的1/4［3］。膠質(zhì)瘤臨床首先表現(xiàn)為肢體癥狀，MRI示腦深部厚壁環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化程度高，內(nèi)、外壁不規(guī)則，有分頁，可見壁結(jié)節(jié)。高度惡性腫瘤，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤常見。轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，發(fā)病年齡偏大［4］，為多發(fā)，病灶位于皮、髓質(zhì)交界區(qū)，幕上多見，幕下發(fā)生在小腦半球。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為單發(fā)，病灶多位于皮層下，腦深部、幕上多見。轉(zhuǎn)移瘤通常大小形態(tài)相似，而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤無此特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移瘤呈膨脹性生長，其對周圍小靜脈的壓迫及血管通透性增加會產(chǎn)生血管源性水腫［5］。因此，轉(zhuǎn)移瘤周水腫明顯。MRI增強(qiáng)掃描示多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有分頁，周圍可見指壓樣水腫。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤血供豐富，內(nèi)有明顯的血管增生，血管壁壞死，血管腔內(nèi)血栓形成，血內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生。因此，水腫較輕。MRI增強(qiáng)掃描后，界限不清楚。

3.2 腦膿腫的MRI及病理表現(xiàn)特點(diǎn)

出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變最常見的是急性化膿性感染。急性化膿性感染，最先引起腦炎。然后，發(fā)展成機(jī)化性腦膿腫。病程可分為四個階段，即腦炎早期、腦炎晚期、腦膿腫壁形成早期及腦膿腫壁形成晚期。在不同階段，MRI表現(xiàn)不同。在第1階段不出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，最后階段表現(xiàn)典型。此時，在MRI上膿腫囊壁表現(xiàn)為等信號，其中心為長T1長T2信號，周圍大片水腫。MRI增強(qiáng)掃描后，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，壁厚基本均勻一致，內(nèi)緣光滑［6］。

3.3 多發(fā)性硬化、慢性血腫的MRI特點(diǎn)

MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化病變除腫瘤、腦膿腫外，還有多發(fā)性硬化、腦內(nèi)血吸蟲感染、慢性血腫、其他腫瘤囊變壞死及艾滋?。?］等均可見到。慢性血腫MRI增強(qiáng)示薄壁環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化程度較輕，張力低。多發(fā)性硬化MRI特征表現(xiàn)為“直角脫髓鞘征”，MRI增強(qiáng)掃描后可見環(huán)形強(qiáng)化。

綜上所述，顱內(nèi)常見MRI環(huán)形強(qiáng)化病變其表現(xiàn)形式各不相同，這可以為臨床診斷與鑒別診斷提供重要的信息。同時，結(jié)合患者的病史、年齡、發(fā)病部位及MRI平掃、增強(qiáng)表現(xiàn)，可以提高診斷的準(zhǔn)確率，為臨床制定合理、有效的治療方案提供依據(jù)。

圖1 惡性膠質(zhì)瘤患者（男，50歲）的MRI表現(xiàn)

圖2 轉(zhuǎn)移瘤患者（男，60歲）的MRI表現(xiàn)

圖3 腦膿腫患者（男，73歲）的MRI表現(xiàn)

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