陳存波，車斯策，鐘世強(qiáng)，農(nóng) 毅

（湛江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524003）

近年來(lái)隨著體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的不斷發(fā)展和進(jìn)步，以其安全可靠、療效確切的特點(diǎn)而被臨床廣泛開(kāi)展和使用［1］。雖然碎石機(jī)在不斷的更新?lián)Q代，其功能也越來(lái)越多樣化，但是結(jié)石的臨床定位仍以X線和B超為主。而對(duì)于因密度低或結(jié)石小等原因在X線下不顯影的陰性結(jié)石（純尿酸結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石、黃嘌呤類結(jié)石以及較小的結(jié)石等）定位較為困難。腔內(nèi)碎石或手術(shù)取石等方法因并發(fā)癥多、治療費(fèi)用相對(duì)高等而很難為患者所普遍接受［2-3］。本研究中，筆者對(duì)采用大劑量靜脈腎盂造影定位聯(lián)合ESWL治療輸尿管陰性結(jié)石和采用輸尿管逆行插管造影定位聯(lián)合ESWL治療輸尿管陰性結(jié)石的臨床效果及安全性進(jìn)行了比較。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月至2013年1月在湛江市第二人民醫(yī)院泌尿外科住院治療的輸尿管陰性結(jié)石患者86例，男58例，女28例，年齡24～71歲，平均44.5歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、X線平片及靜脈腎盂造影等檢查綜合診斷為輸尿管陰性結(jié)石。其中單側(cè)結(jié)石66例，雙側(cè)結(jié)石20例；輸尿管中上段結(jié)石59例，下段結(jié)石23例，膀胱壁段結(jié)石4例；結(jié)石的直徑為0.4～1.5 cm。將86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。2組患者在性別、年齡、結(jié)石的部位及結(jié)石類型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、腎功能以及心電圖等常規(guī)檢查。均采用深圳惠康公司的HK.ESWL-V型碎石機(jī)進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者于常規(guī)尿路造影準(zhǔn)備后，向患側(cè)輸尿管腔內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，于X線下注入76%的泛影葡胺60 mL，觀察輸尿管梗阻部位有無(wú)造影劑中斷或充盈缺損的結(jié)石影。在準(zhǔn)確判斷結(jié)石的位置后進(jìn)行ESWL治療。治療中可根據(jù)需要隨時(shí)注入適量的造影劑以觀察結(jié)石陰影，還可將沖擊波焦點(diǎn)適當(dāng)向陰影兩側(cè)擴(kuò)大以擴(kuò)大治療范圍。治療結(jié)束后拔除輸尿管導(dǎo)管，行止血、止痛、解痙和抗感染治療，2周后復(fù)查血、尿常規(guī)和B超。

觀察組患者檢查前行碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性后進(jìn)行靜脈腎盂造影。先靜脈注射地塞米松10 mg,后以76%泛影葡胺100 mL+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，以5～10 min滴注完為宜，最長(zhǎng)不可超過(guò)15 min。分別于第1、5、10、15和25 min觀察腎盂顯影情況，約30 min后解除壓迫帶以觀察輸尿管全程情況。根據(jù)所確定的結(jié)石位置，進(jìn)行ESWL治療。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性抗生素和排石治療，囑患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)，觀察患者的排石情況，治療2周后復(fù)查患者結(jié)石排出與位置情況。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者排石情況及并發(fā)癥（腎絞痛、血尿、術(shù)后感染等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在經(jīng)一次碎石后2～20 d內(nèi)均有不同程度的“細(xì)沙樣”結(jié)石排出體外。2組患者一次治療后結(jié)石的排凈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組分別各有1例和2例體外排石失敗改行腔內(nèi)碎石術(shù)治療；觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例（腎絞痛2例、血尿1例），對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4例（腎絞痛2例、血尿2例），2組體外碎石失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組排石及并發(fā)癥的發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 2組排石情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)以及ESWL技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，極大地提高了上尿路結(jié)石的治療水平。ESWL也以其安全可靠、無(wú)痛及費(fèi)用低等特點(diǎn)而被臨床廣泛使用，是目前臨床對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療的首選方法之一［4-5］。但是，對(duì)于陰性結(jié)石，因密度低或尺寸小等因素在X線下很難顯影，給碎石機(jī)定位造成一定的困難。對(duì)陰性結(jié)石的常規(guī)處理方法仍然只能依靠手術(shù)切開(kāi)取石術(shù)或輸尿管鏡等技術(shù)解除輸尿管結(jié)石梗阻，但是，這2種技術(shù)均需要進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，對(duì)手術(shù)條件的要求也相對(duì)較高，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥都較大。

為此，在本研究中，筆者對(duì)2組患者采用在體外ESWL碎石治療中，分別選擇2種不同的造影定位方法，結(jié)果顯示:采用大劑量靜脈腎盂造影（觀察組）患者的一次結(jié)石排凈率與采用輸尿管逆行插管造影定位（對(duì)照組）患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且2組的體外排石失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。 經(jīng)總結(jié)和分析，筆者認(rèn)為，大劑量靜脈腎盂造影定位的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1）大劑量靜脈腎盂造影可增加血液中的造影劑濃度，特別是對(duì)于腎功能不全的患者，可提高腎盂和輸尿管的顯影概率和清晰度。2）自靜脈滴注造影劑開(kāi)始，即可通過(guò)監(jiān)視系統(tǒng)對(duì)腎、輸尿管的位置進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察，滴注造影劑后3～5 min即可見(jiàn)腎盂及輸尿管中上段顯影，并可根據(jù)患者的情況對(duì)腎盂和輸尿管顯影的過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)視。3）可從多角度和多體位對(duì)腎盂和輸尿管中造影劑的排泄過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，了解引起積水的原因，觀察梗阻端的狹窄情況，明確結(jié)石的形態(tài)、大小和數(shù)目；還可對(duì)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)以及輸尿管旁的鈣化灶進(jìn)行區(qū)分。4）對(duì)于腎功能不全的患者可適當(dāng)延時(shí)4～6 h，從而提高尿路顯影的程度，更好地進(jìn)行結(jié)石的定位［6］。

通過(guò)本研究，筆者體會(huì)到，對(duì)于輸尿管陰性結(jié)石的患者，在大劑量靜脈腎盂造影定位下行輸尿管陰性結(jié)石ESWL治療，具有安全可靠、患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管陰性結(jié)石的良好選擇。

［1］辛漢杰,吳文元,李曉剛,等.逆行插管造影定位ESWL治療輸尿管下段陰性結(jié)石的臨床研究:附9例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志,2008,23（2）:107－108.

［2］李東文,董忠.輸尿管陰性結(jié)石在逆行腎盂造影下行體外碎石輔以哈樂(lè)排石治療 48例［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,19（5）:188－189.

［3］谷現(xiàn)恩,梁麗莉.尿石癥的診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:184－197.

［4］曾永威,鄧學(xué)斌,盧桂堯.合用阿托品輸尿管逆行造影聯(lián)合IVU定位行ESWL治療輸尿管陰性結(jié)石療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41（6）:148－150.

［5］蘇發(fā)新,郭亮,袁麗,等.IVU下行輸尿管陰性結(jié)石ESWL治療 87 例臨床分析［J］.大理學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9（6）:62－63.

［6］吳舟,鄭土康,田煥書(shū),等.大劑量靜脈尿路造影在輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石中的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27（14）:2586－2588.