劉小鳴，羅小燕

（南豐縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 南豐 344500）

麻醉科醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常要行頸內(nèi)靜脈穿刺。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)是完全依靠麻醉科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲穿,所以并發(fā)癥多。2008年1月至2012年12月，南豐縣人民醫(yī)院麻醉科在B超定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺，將其操作體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重患者，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者，術(shù)后需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者，估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)患者50例。 其中男 28 例，女 22 例，體質(zhì)量（60±20）kg。 急診創(chuàng)傷肝脾破裂患者24例，擇期手術(shù)患者26例。

1.2 方法

B超定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺。采用國(guó)產(chǎn)（HY230C）黑白B超診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，患者取仰臥位，監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行無創(chuàng)血壓、SpO2、心率的監(jiān)測(cè)。頭偏向左側(cè)，將高頻探頭置于胸鎖橫乳突肌中段斷面掃查［1］，可見頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，在靜脈處皮膚相應(yīng)位置作一標(biāo)記，探頭套上無菌手套，皮膚用碘伏消毒，穿刺者戴無菌手套。穿刺針位于探頭一側(cè)，針頭與探頭平行，直接對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺。穿刺針尾部接5 mL注射器，回抽注射器見靜脈血表明穿刺針已達(dá)靜脈。此時(shí)操作者以左手固定好穿刺針，防止穿刺針移位。再由穿刺針內(nèi)放置鋼質(zhì)導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此時(shí)緩慢退出穿刺針后，再?gòu)匿撡|(zhì)導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出鋼質(zhì)導(dǎo)絲。抽盡中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的空氣后接輸液器，最后固定好中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 觀察項(xiàng)目

B超定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率及是否出現(xiàn)血管神經(jīng)肺損傷等并發(fā)癥。

1.4 結(jié)果

穿刺成功率100%。無一例患者出現(xiàn)血管神經(jīng)肺損傷等并發(fā)癥。

2 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法［2］，已廣泛應(yīng)用于麻醉科及臨床各科室，并成為麻醉科醫(yī)生應(yīng)具備的基本技能之一。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適用于:1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重患者，需定期監(jiān)測(cè)CVP者；2）需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者；3）需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者；4）體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)者；5）估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)者；6）經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。

頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈、動(dòng)脈和迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低［3］。

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥：1）穿入動(dòng)脈；2）動(dòng)脈損傷導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤及血栓形成；3）穿破右胸膜頂導(dǎo)致氣胸；4）靜脈穿孔導(dǎo)致血胸、縱隔積血、心包積血；5）空氣栓塞、顆粒栓塞、乳糜漏；6）神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺異常運(yùn)動(dòng)障礙，星狀神經(jīng)節(jié)損傷導(dǎo)致Horner綜合征，膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致膈肌癱瘓［4］。

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)是完全依靠麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲穿，容易傷及右頸內(nèi)動(dòng)脈形成血腫及右臂從等神經(jīng)，穿破右胸膜頂導(dǎo)致右側(cè)肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管失敗。B超定位技術(shù)是近年來醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的重要變革，主要是因其無創(chuàng)及直觀的影像學(xué)而受到醫(yī)務(wù)工作者的親睞。比如B超定位下動(dòng)、靜脈穿刺，臂叢神經(jīng)阻滯，肝穿刺，還有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。B超定位下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)與傳統(tǒng)的穿刺方法比較能有效避免穿刺的盲目性及對(duì)血管神經(jīng)肺損傷，尤其是對(duì)危重患者、病態(tài)肥胖及解剖標(biāo)志不清者。

隨著高頻探頭質(zhì)量的提高，使組織的分辨率更加清晰可辨，彩色B超能更清楚地區(qū)分動(dòng)、靜脈血管，但其多為進(jìn)口B超，且價(jià)格昂貴。作為基層醫(yī)院配備給麻醉科專用不現(xiàn)實(shí)，本科利用現(xiàn)有的B超行頸內(nèi)靜脈穿刺，降低了靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為實(shí)施B超定位頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥少，效果更優(yōu)。

［1］ 農(nóng)光,李澤均,黃偉芝,等.B超定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.華夏醫(yī)學(xué),2007，20(4):752-754.

［2］ 蔡輝,孫琪,尹秀英,等.頸內(nèi)靜脈置管在血液透析臨時(shí)性血管通路中的臨床應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志,2010,38（2）：273-275.

［3］ 丁小萍,錢火紅,陳建卿,等.中心靜脈導(dǎo)管在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，34（8）：480-481.

［4］ 郭素芳,郎雁嫻,楊愛云,等.頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中華護(hù)理雜志，2010，32（8）：458-459.