趙 艷，徐 鵬

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院急診科，湖北襄陽441000）

肺栓塞是來自體靜脈或右心系統(tǒng)的栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。妊娠合并肺栓塞的發(fā)生率為 0.09‰～0.70‰［1］，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國對孕婦孕產(chǎn)期肺栓塞診斷率較低，其原因主要是臨床醫(yī)生普遍對本病認識不足。筆者收集2006年1月至2013年8月，在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院確診的妊娠合并肺栓塞患者12例，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在提高診療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院住院治療的妊娠合并肺栓塞患者12例，年齡23～39歲，平均29.5歲。其中妊娠早期2例，妊娠晚期2例，產(chǎn)褥期8例；順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)8例。肺栓塞發(fā)生時間：妊娠早期（孕6周、孕10周），妊娠晚期（孕 36 周、孕 39 周），產(chǎn)褥期（產(chǎn)后 24 h～7 d）。12例患者中10例為經(jīng)產(chǎn)婦，5例合并有妊娠高血壓。

1.2 臨床表現(xiàn)

呼吸困難12例，咯血1例，胸痛 7例，咳嗽 3例，暈厥2例。體格檢查：12例患者均有呼吸加快，心動過速8例，可聞及心臟雜音2例，肺部可聞及干濕性啰音6例，發(fā)熱4例，低血壓3例，下肢水腫1例。

1.3 輔助檢查

心電圖檢查示：12例患者均存在心電圖ST-T的改變，心動過速8例，右束支傳導(dǎo)阻滯7例，電軸右偏6例，肺型P波4例，典型的SⅠQⅢTⅢ改變2例。超聲心動圖檢查示：肺動脈高壓10例，右心室增大6例，室間隔左移2例。血氣分析：所有患者均提示低氧血癥。血漿D-二聚體檢測，12例患者均升

高。9例行螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）檢查，均提示肺動脈內(nèi)充盈缺損。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均給予臥床休息、嚴格監(jiān)測生命體征及吸氧等常規(guī)治療。1）妊娠期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓（首劑量為4 400 U·kg-1，繼后以2 200 U·kg-1維持12 h）治療，繼之以肝素序貫抗凝（首劑量為 80 U·kg-1,繼后以 18 U·kg-1·h-1維持 12 h）治療,根據(jù)活化部分凝血酶時間（APTT）調(diào)整劑量，保持其為對照的1.5～2.5倍。至分娩前24 h停用肝素，產(chǎn)后出血停止即繼續(xù)使用肝素和華法林抗凝。肝素和華法林至少重疊使用5 d，停用肝素，繼續(xù)使用華法林抗凝，根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量（INR維持在2～3），療程6個月。2）產(chǎn)褥期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓治療，繼之以肝素和華法林序貫抗凝治療（方法同上）。

12例患者經(jīng)治療后痊愈（復(fù)查SCTPA示肺動脈內(nèi)無充盈缺損 ）7例；好轉(zhuǎn)（呼吸困難、咯血等癥狀緩解）3例；死亡2例，其中1例為剖宮產(chǎn)術(shù)中突發(fā)胸痛、暈厥，經(jīng)搶救無效死亡，尸檢確診為肺栓塞，另1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后第6天，突發(fā)呼吸困難、胸痛及發(fā)紺，經(jīng)SCTPA檢查為急性大面積肺栓塞，經(jīng)治療無效死亡。

2 討論

在19世紀，德國病理學(xué)家魏爾嘯（Rudolf Virchow）就提出：血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷是血栓形成的三要素。盡管妊娠是一個生理過程，但是上述三要素均參與了這一過程。有研究［1］資料表明，與同齡婦女相比，孕婦靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生概率約增加5倍。在我國，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，以及對孕產(chǎn)婦死亡尸解率的增加，肺栓塞的實際發(fā)病率也越來越高。本研究中的病例數(shù)中一半以上發(fā)生在產(chǎn)褥期，且大部分為剖宮產(chǎn)患者，這與文獻［1-2］報道一致。肺栓塞易致猝死，在發(fā)達國家，肺栓塞是產(chǎn)婦死亡的最主要原因，約占不明原因孕產(chǎn)婦死亡的50%［3］。因此妊娠合并肺栓塞必須引起人們的高度重視。但肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，典型的肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）非常少見，本研究中僅有1例有此三聯(lián)征，以胸痛為主要的臨床癥狀，占一半以上，但所有病例均有呼吸困難，與文獻［4］相符。筆者認為，對于突發(fā)原因不明的呼吸困難，應(yīng)高度警惕肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的一種標志物，對急性肺栓塞診斷的敏感性高達97%～100%，但由于其他疾病如心肌梗死、腦梗死、腫瘤及炎癥等也出現(xiàn)D-二聚體增高，導(dǎo)致其特異性相對降低，約20%～53%［5］。孕婦妊娠時體內(nèi)為一個生理性的高凝狀態(tài)，正常孕婦也可以出現(xiàn)血漿D-二聚體升高，因此有學(xué)者認為，對于孕婦而言，血漿D-二聚體水平在正常值高限的10倍以上方能診斷肺栓塞［6］。肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標準，但屬于創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。近年來SCTPA用于診斷肺動脈栓塞，影像更加清晰，直接顯示肺段及以上血管的血栓部位、形態(tài)，與血管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況；而與肺動脈造影相比，敏感性為90%，特異性為92%，故可以替代肺動脈造影［7］。特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，沒有移動的偽影［8］。本研究中9例患者均經(jīng)SCTPA確診。 有研究［9］表明，肺通氣/灌注（V/Q）顯像是診斷肺栓塞的首選方法，肺V/Q顯像正?；蚋叨瓤梢煽勺鳛榕懦蛟\斷肺栓塞的依據(jù)，但是筆者無相關(guān)經(jīng)驗。心電圖、超聲心動圖及血氣分析等輔助檢查對于肺栓塞的診斷和排除其他疾病具有重要價值，但無法確診。

肺栓塞的治療包括吸氧、呼吸循環(huán)支持、抗凝和溶栓治療。妊娠合并肺栓塞亦是如此，但在藥物選擇上有所不同。雙香豆素類藥物（華法林）可通過胎盤，有潛在的致胎兒畸形危險。而肝素不通過胎盤，不會增加胎兒的發(fā)病率和病死率。因此2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（第8版）指出：對于應(yīng)用抗凝治療VTE的妊娠患者，推薦應(yīng)用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代華法林（ⅠA級）［10］。但是目前LMWH用于治療妊娠肺栓塞的報道很少，大多數(shù)報告局限于預(yù)防應(yīng)用，因此目前不推薦常規(guī)應(yīng)用LMWH治療妊娠期急性肺栓塞。華法林在母乳中的分泌量極少，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒不會產(chǎn)生抗凝作用，故分娩后服用華法林是安全的［11］。有文獻［12］報道，因為溶栓治療有使孕產(chǎn)婦發(fā)生大出血的危險，在分娩時及產(chǎn)后尤為明顯，而且溶栓治療是否會引起胎盤早剝及胎死宮內(nèi)，目前尚無定論，故目前溶栓治療僅僅限于伴有血流動力學(xué)障礙及危及生命時使用。但近年來有人提出爭議，認為一旦確診為妊娠合并肺栓塞，不管有否血流動力學(xué)改變，只要在溶栓時間窗內(nèi)，建議盡早溶栓治療［6］。因此關(guān)于妊娠溶栓問題，還需要大樣本的臨床實踐研究。

妊娠期發(fā)生肺栓塞的危險性明顯增加，因此預(yù)防肺栓塞至關(guān)重要。臨床上對于有心臟病病史、高齡或肥胖、臥床時間明顯延長、選擇剖宮產(chǎn)術(shù)及合并妊高癥等孕產(chǎn)婦應(yīng)警惕發(fā)生肺栓塞的可能性。對高危孕產(chǎn)婦應(yīng)加強產(chǎn)檢，密切監(jiān)測，必要時行超聲心動圖、血漿D-二聚體初步篩查，盡早發(fā)現(xiàn)肺栓塞。而對于高度疑診或確診急性肺栓塞的患者應(yīng)立即給予抗凝治療，從而降低孕產(chǎn)婦的病死率及致殘率。

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