霍雪琴

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三區(qū)，南昌 330006）

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈性能改變導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟?。?］。近年來，我國冠心病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，隨著心血管介入治療診斷和治療技術(shù)的完善和推廣，接受冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的患者日益增加，同時(shí)由于冠心病規(guī)范治療倡導(dǎo)的阿司匹林和硫酸氯吡格雷雙重抗血小板治療及低分子肝素的使用，使冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影和介入治療后消化道出血時(shí)有發(fā)生。筆者對(duì)2012年1月至2013年1月，在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈介入支架術(shù)后出現(xiàn)不同程度的消化道出血的25例患者，通過嚴(yán)密觀察及綜合分析，找出相應(yīng)的出血原因，并采取相對(duì)應(yīng)的積極護(hù)理措施，均取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本院行冠狀動(dòng)脈介入支架術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不同程度的消化道出血的患者25例，男19例，女 6 例，年齡 41～82 歲，平均（61±5）歲。 其中合并糖尿病10例、高血壓病5例、胃潰瘍及胃炎6例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白＜100 g·L-1，紅細(xì)胞壓積＜40%、血小板＜100×109L-1。均在X線透視下通過Seldinger穿刺技術(shù)將冠狀動(dòng)脈支架送入相應(yīng)的靶血管。25例患者手術(shù)前后均服用拜阿司匹林、硫酸氯吡格雷，同時(shí)依據(jù)血栓情況及血管狹窄程度術(shù)后給予低分子肝素和（或）鹽酸替羅非班抗血小板治療,在服藥后15～30 d出現(xiàn)消化道出血。

1.2 消化道出血的情況

消化道出血最明顯的癥狀是嘔血或黑便，依據(jù)出血量的多少分為輕（＜500 mL）、中（500～1000 mL）和重度（＞1000 mL）出血。根據(jù)消化道出血的臨床表現(xiàn)以及大便潛血試驗(yàn)結(jié)果，嘔血8例（失血量＜500 mL），嘔血伴黑便 2 例（失血量＞1000 mL），大便潛血≥“?”15例。與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥3 g·L-1和紅細(xì)胞壓積下降≥15%，其中血紅蛋白（正常值:110～160 g·L-1）＜100 g·L-1、紅細(xì)胞壓積（正常值:40%～50%）＜30%者 3例，血小板［正常值:（101～320）×109L-1］＜90×109L-1者 4 例。

1.3 結(jié)果

25例患者中，10例2 d后出血停止，6例4 d后出血停止，9例7～10 d出血停止，血小板、紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白均逐漸回升至正常水平。住院期間均未再出現(xiàn)出血（黑便、嘔血等）癥狀，復(fù)查大便潛血試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。25例患者術(shù)后進(jìn)行3、6個(gè)月的隨訪，均無消化道出血現(xiàn)象發(fā)生。

2 消化道出血的原因分析

2.1 抗凝藥物及抗血小板藥物的使用

因?yàn)楣跔顒?dòng)脈支架術(shù)后長期口服拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷，此類藥物能抑制黏膜前列腺素的合成，可直接引起黏膜糜爛，甚至出血和穿孔；兩藥同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生一些藥學(xué)反應(yīng)，增加消化道出血的危險(xiǎn)性。

2.2 糖尿病及高血壓等既往史的影響

合并高血壓、糖尿病及慢性腎功能損傷的患者，容易導(dǎo)致胃腸道微循環(huán)障礙，在此基礎(chǔ)上也是引起冠心病及急性心肌梗死的重要因素之一，應(yīng)引起重視。

2.3 應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是指患者在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃和十二指腸損害，包括多發(fā)性糜爛和潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)發(fā)生穿孔。患者由于心絞痛或急性心肌梗死等入院進(jìn)行治療，均屬于應(yīng)激狀態(tài)，由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，內(nèi)臟血流減少使胃腸黏膜缺血，致使上皮細(xì)胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鈉和黏液，同時(shí)胃腔內(nèi)氫離子向黏膜內(nèi)反向擴(kuò)散在黏膜下累積而造成損傷［2］。

2.4 焦慮、恐懼心理

患者對(duì)手術(shù)的未知感與對(duì)術(shù)后預(yù)后性的擔(dān)心、焦慮及恐懼，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，使胃黏膜血管痙攣、缺血，從而引起胃黏膜出血［3］。

2.5 其他原因

年齡、性別、吸煙與飲酒史。有研究［1］表明，年齡、性別與冠心病的患病率有一定的關(guān)系，主要多見于40歲以上人群，女性發(fā)病率低于男性。另外，較差的生活習(xí)慣如長期飲酒、吸煙也是引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一。

3 護(hù)理

3.1 出血征兆的觀察

密切觀察消化道出血的征兆對(duì)搶救患者有極其重要的作用，所以冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)前應(yīng)抽血檢查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間（PT）。在使用鹽酸替羅非班之后應(yīng)注意檢測血小板計(jì)數(shù)、PT 及大便潛血試驗(yàn)，如血小板＜20×109L-1，部分活化凝血活酶時(shí)間（APPT）＞180 s，提示有明顯的自發(fā)性出血傾向；大便潛血試驗(yàn)陽性提示有消化道早期出血。

3.2 出血的觀察

1）牙齦出血是使用肝素及鹽酸替羅非班引起出血較早的表現(xiàn)，必須重點(diǎn)觀察。2）靜脈穿刺處按壓時(shí)間延長。一般靜脈穿刺處按壓2～3 min即可，但如果使用相關(guān)抗凝藥物后常規(guī)按壓仍有出血提示凝血機(jī)制不良。3）觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量，消化道出血＞50 mL可出現(xiàn)柏油樣黑便、腥臭。因大量出血，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便。另外出血部位在幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)較多而稀薄，提示有繼續(xù)出血［4］。

3.3 出血的急救處理

1）發(fā)生出血時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑停用抗凝和活血化瘀藥物，抗血小板藥物應(yīng)根據(jù)出血情況及冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)權(quán)衡利弊使用。積極補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。2）協(xié)助患者平臥，對(duì)于嘔血的患者應(yīng)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，清理口腔內(nèi)積血，保持呼吸道通暢，防止窒息及誤吸。3）使用止血藥物，口服 0.08%去甲腎上腺素鹽水，20～40 mL·次-1，根據(jù)病情2～4 h口服一次。另外，生長抑素可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌，并使內(nèi)臟血流減少和門靜脈壓下降，能協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。

3.4 一般護(hù)理

1）心理護(hù)理。當(dāng)患者有嘔血、黑便等不適癥狀時(shí)，時(shí)常會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，取得家屬的支持，建立家庭支持系統(tǒng)，消除患者恐懼感，并詳細(xì)講解該病的發(fā)生原因、治療方案及預(yù)后情況，向其列舉成功治愈的范例，為其戰(zhàn)勝疾病樹立信心。2）嚴(yán)密監(jiān)測患者心律、呼吸及血壓，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意觀察患者神志、面色變化，警惕窒息的發(fā)生；聽取患者主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3）建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，輸血時(shí)嚴(yán)格實(shí)行查對(duì)制度，密切觀察有無輸血反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予止血藥，必要時(shí)在纖維胃鏡直視下止血，給藥過程中準(zhǔn)確記錄出血量及出血停止時(shí)間。4）氧氣吸入。給予吸氧3～5 L·min-1,提高患者血氧含量，有利于改善重要器官的缺氧狀態(tài)。5）飲食護(hù)理。出血期間應(yīng)禁食24～48 h，出血停止后給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等。2 d后給予易消化、無刺激性半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食并交代患者少量多餐，避免進(jìn)食油炸、辛辣、油膩及生冷食物等刺激性食物。6）用藥護(hù)理。對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的患者使用抗凝藥物難以避免，應(yīng)利用臨床知識(shí)及藥理常識(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)地服用抗凝藥以降低出血的發(fā)生率。如腸溶阿司匹林主要在小腸吸收，但在胃黏膜完整性遭到破壞時(shí)也起主要作用，應(yīng)在飯后30 min坐位或站立時(shí)，用溫開水150～200 mL送服，不可空腹飲用，尤其是要整片吞服［5］。7）口腔護(hù)理。禁食期間進(jìn)行口腔護(hù)理，2次·d－1，以增加舒適感。嘔血時(shí)應(yīng)保持口腔清潔、無味，避免引起惡心、嘔吐，并觀察口腔黏膜有無破損。8）出院指導(dǎo)。冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)后患者需要終身服用抗血小板藥物。因此，患者出院后應(yīng)定時(shí)隨訪，定期監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血隱患，如有不明原因的頭暈、乏力、惡心、嘔吐、黑便及牙齦出血的患者應(yīng)及時(shí)返院診治，避免發(fā)生大出血而危及生命。

4 討論

冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)作為救治急性心肌梗死及冠心病等患者已在臨床廣泛的應(yīng)用，對(duì)于術(shù)后的并發(fā)癥也應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，如消化道出血。本研究結(jié)果顯示，消化道出血主要與應(yīng)激性潰瘍、糖尿病與高血壓病史、術(shù)前術(shù)后使用抗凝藥物及焦慮心理狀態(tài)等因素有關(guān)，無論是出血前還是出血后，嚴(yán)密觀察是預(yù)防出血的重要途徑之一。提高護(hù)理人員自身專業(yè)知識(shí)水平、提升職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員良好溝通與配合及良好的護(hù)理干預(yù)，能有效地降低消化道出血患者的病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］尤黎明，吳英.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:149.

［2］謝爽，徐波,楊躍進(jìn),等.冠狀動(dòng)脈介入治療用藥致上消化道出血的病例分析［J］.中國藥物警戒,2010,7（5）:277－279.

［3］韓肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51例臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療雜志,2008,19（3）:172.

［4］陳梅.PCI術(shù)后雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,29（1）:83－84.

［5］王秀玉，雷鳴.1例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后消化道出血的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008（3）:61－62.