華樂甫 靳櫟燕 張學仙

（大理州祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 婦科，祥云672100）

子宮手術(shù)治療婦科疾病的術(shù)式有經(jīng)腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道子宮手術(shù)幾種方式。經(jīng)腹腔鏡子宮手術(shù)及經(jīng)陰道子宮手術(shù)不需要打開腹腔、出血較少、術(shù)后胃腸功能恢復快，且不易形成術(shù)后腹腔粘連、腹壁不會留有切口瘢痕等優(yōu)點越來越被臨床婦科醫(yī)生所青睞。而陰式子宮全切除術(shù)（total vaginal hysterectomy，TVH）因手術(shù)器械要求簡單，不需要昂貴的設(shè)備，近幾年來不斷擴大手術(shù)指征，在基層醫(yī)院得到廣泛的應用。作為基層醫(yī)院，在倡導微創(chuàng)手術(shù)的今天，傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮手術(shù)比例正逐漸減少，而陰式子宮手術(shù)的比例明顯上升［1］。

我院作為基層醫(yī)院自2010年1月～2013年12月共完成各類陰式子宮手術(shù)72例，其中陰式單純?nèi)訉m切除36例，陰式次全子宮切除6例，子宮肌瘤剔除18例，子宮切除加陰道壁修補術(shù)12例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組資料手術(shù)治療子宮疾病患者72例，患者平均年齡為47．8±6．2（39～58）歲，均已婚已育。子宮疾病中子宮肌瘤45例，子宮腺肌癥10例，子宮脫垂12例，功能失調(diào)性子宮出血5例，其中有結(jié)扎術(shù)的患者16例，闌尾手術(shù)5例。

1．2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，在膀胱宮頸溝下約0．5cm處環(huán)形切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，分離膀胱宮頸直腸間隙達腹膜反折，緊貼宮頸兩側(cè)鉗夾骶子宮韌帶、主韌帶及子宮血管切斷后行雙重縫扎。根據(jù)子宮體積大小判斷是否將子宮翻出，若遇子宮體積較大時，可對半切開子宮行粉碎性切除或切開陰道前、后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目后先作肌瘤剔除，減小子宮體積后牽出。伴有陰道前壁、后壁膨出者，手術(shù)中給予陰道前壁或后壁修補，術(shù)中若遇其他情況則根據(jù)具體情況進行相應處理。采用一層縫合法縫合陰道斷端，手術(shù)結(jié)束后于陰道內(nèi)放置碘伏紗布壓迫止血24h后取出，留置尿管觀察1～2d。

2 結(jié)果

本組72例患者中除1例患者因有腹腔手術(shù)史，子宮前壁與腹壁粘連緊密而中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)外，其余均成功經(jīng)陰道完成手術(shù)。包括陰式單純?nèi)訉m切除36例，切除最大子宮約孕14W 大小，陰式次全子宮切除6例，子宮肌瘤剔除18例，子宮切除加陰道壁修補術(shù)12例，手術(shù)平均時間為（78．6±28．2）min，術(shù)中出血為（128．2±36．7）ml，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為2．8%，包括術(shù)中膀胱損傷1例，術(shù)后陰道殘端感染1例，均已進行相應處理恢復。

3 討論

與開腹相比，腹腔鏡子宮手術(shù)及陰式子宮手術(shù)都屬微創(chuàng)手術(shù)方式，均具有腹腔干擾小、不易粘連、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點［2］，但腹腔鏡子宮手術(shù)因設(shè)備昂貴在基層醫(yī)院受到一定的限制。陰式子宮手術(shù)是利用陰道的自然孔道來進行子宮或附件切除的一種手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮手術(shù)相比不僅腹部無瘢痕、美觀，而且具有損傷小、無腹腔干擾、術(shù)后恢復快、住院天數(shù)短、費用低等優(yōu)點，較易被患者接受，現(xiàn)已成為婦科手術(shù)的常用術(shù)式之一［3］。但陰式子宮手術(shù)由于經(jīng)陰道手術(shù)視野小，暴露和操作相對困難，技術(shù)難度較大，也存在著一定的風險，如發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管等鄰近器官損傷和陰道流血的機率會增大［4］。

陰式子宮手術(shù)上世紀80年代前主要用于開展治療子宮脫垂及較小子宮疾病的病例，手術(shù)較為限制，開展的病例數(shù)也較少。隨著對微創(chuàng)手術(shù)的進一步認識，陰式手術(shù)種類在不斷拓寬，陰式手術(shù)指征進一步擴大，除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術(shù)外，還開拓了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)，腫瘤方面開展了卵巢良性腫瘤剝除術(shù)、早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等。過去認為大子宮及有腹盆腔手術(shù)史者為禁區(qū)但現(xiàn)已不再是陰式手術(shù)的禁忌證［5］。

本組病例中，最大子宮如孕14W，手術(shù)成功率98．6%，中轉(zhuǎn)開腹率1．4%，手術(shù)平均時間為 （78．6±28．2）min，術(shù)中出血為（128．2±36．7）ml，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥2例（2．8%）。我們的經(jīng)驗和體會是開展經(jīng)陰道子宮手術(shù)與手術(shù)者經(jīng)驗的逐漸積累有關(guān)，所以應加強對基層醫(yī)生手術(shù)技能的培訓、包括進修學習及手術(shù)觀摩等。對于無腹腔鏡等昂貴設(shè)備的基層醫(yī)院來說陰式子宮手術(shù)無疑具有較好的推廣應用價值，因為陰式手術(shù)相對來說具有手術(shù)時間短、腹腔干擾少、疼痛輕、腹部無瘢痕、住院費用低等微創(chuàng)優(yōu)點，只要掌握手術(shù)適應證，是理想的微創(chuàng)手術(shù)，在基層醫(yī)院廣泛應用具有不可替代的優(yōu)越性。過去所認為的腹部手術(shù)史、大子宮、盆腔輕度粘連及無陰道分娩史為陰式子宮全切除術(shù)的禁忌證［6］、但只要術(shù)者有一定的手術(shù)經(jīng)驗和熟悉的解剖知識這些禁忌證已不再是禁忌，但明顯的盆腔廣泛粘連、子宮＞16孕周、骨盆狹小及盆底肌肉攣縮和子宮內(nèi)膜異位癥等情況下選擇陰式子宮手術(shù)仍須慎重。

［1］ 凌燕，熊員煥，羅文群，等．陰式非脫垂子宮手術(shù)216例分析［J］．解剖與臨床，2006，11（6）：423-424．

［2］ 劉桂香，俞瑞琥．腹腔鏡與陰式子宮全切除術(shù)在基層醫(yī)院的應用［J］．廣東醫(yī)學，2010，31（13）：1729-1730．

［3］ 高維萍，張淑香．陰式子宮手術(shù)治療婦科疾病的臨床價值［J］．徐州醫(yī)學院學報，2009，29（3）：193-194．

［4］ 陳亞瓊．經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2007，3（1）：31．

［5］ 喬玉環(huán)，史惠蓉．經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的應用現(xiàn)狀及進展［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：327-329．

［6］ 王世紅，盧培玲，鄭學雙．腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比較［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（4）：171．