邵 淵，李宏慧，權(quán) 芳，賈永平(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，西安 710061;通訊作者，E-mail:lihonghui@163.com)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是鼻科常見(jiàn)的上皮源性良性腫瘤，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇及篩竇，具有局部高侵襲性、易惡變、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，約占鼻部腫瘤的0.5%-4.0%［1］。手術(shù)治療是SNIP的主要治療方法，傳統(tǒng)方式多采用鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)鼻外入路切除腫瘤，存在面部瘢痕殘留、手術(shù)損傷大等缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，目前鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術(shù)已廣泛開(kāi)展，我科2005-02～2010-02用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療35例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤患者35例患者中，其中男21例，女14例。年齡25-68歲，中位年齡43.1歲。均為單側(cè)發(fā)病，病變位于左側(cè)15例，位于右側(cè)20例。臨床癥狀中感鼻塞癥狀29例，頭痛癥狀11例，嗅覺(jué)喪失9例，涕中帶血癥狀7例;35例患者術(shù)前均行CT、MRI及鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)前病理結(jié)果確診為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤。根據(jù)Krouse臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，腫瘤局限于鼻腔T1期13例;腫瘤局限于上頜竇、篩竇T2期11例;腫瘤侵及上頜竇外、下壁，以及額竇或蝶竇T3期10例;腫瘤侵犯鼻竇以外部分或伴有惡變T4期1例。

1.2 手術(shù)方法

35例患者均采用全身麻醉，手術(shù)在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，術(shù)中行控制性低血壓以減少出血。術(shù)中先用1‰的腎上腺素紗條行鼻腔黏膜收縮，暴露中鼻甲、中鼻道、鉤突、鼻丘等標(biāo)志，確定瘤體起源部位。對(duì)于T1期腫瘤，術(shù)中以中鼻甲外側(cè)緣、鉤突尾端、鼻丘氣房為標(biāo)志用息肉鉗分次切除瘤體組織后，切除鉤突、篩泡并開(kāi)放臨近的上頜竇或篩竇竇口，并用雙極電凝仔細(xì)燒灼瘤體附著處周圍5 mm范圍黏膜。對(duì)于T2期腫瘤，在T1期切除病變的基礎(chǔ)上用電動(dòng)吸切器切除瘤體周圍黏膜組織，擴(kuò)大患側(cè)上頜竇竇口至腭骨垂直板前緣，單極電凝燒灼竇口周緣5 mm范圍黏膜，以上頜竇竇口為標(biāo)志依次開(kāi)放篩泡、篩泡上氣房，以中鼻甲基板為標(biāo)志開(kāi)放后組篩竇，清除竇腔內(nèi)瘤體組織后使用雙極電凝燒灼中鼻甲外壁、紙樣板下部、篩后動(dòng)脈周圍區(qū)黏膜。對(duì)于T3期腫瘤，在T2期切除及燒灼病變的基礎(chǔ)進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍，對(duì)于侵及額竇的腫瘤自額隱窩區(qū)開(kāi)放額氣房、眶上篩房，并擴(kuò)大額竇竇口，在70°鼻內(nèi)鏡下檢查額竇腔黏膜，用雙極電凝燒灼額竇底、額嘴、中鼻甲腋等部位黏膜。對(duì)侵及蝶竇病變患者自中鼻道切除上鼻甲后下端并開(kāi)放擴(kuò)大蝶竇口，顯露蝶竇頂壁與后篩篩頂相連續(xù)，雙極電凝燒灼蝶骨平臺(tái)及蝶竇前下壁黏膜。對(duì)于上頜竇外、下壁起源的瘤體病變，采取下鼻道前端淚前隱窩入路暴露并擴(kuò)大上頜竇竇腔，切除瘤體后單極電凝燒灼外、下壁及下鼻甲前外壁黏膜區(qū)。對(duì)于T4期腫瘤，在T3期病變切除范圍的基礎(chǔ)上結(jié)合鼻側(cè)切開(kāi)入路清理病變組織。所有患者術(shù)后行碘仿紗條填塞。抽取鼻腔填塞物后行常規(guī)鼻腔沖洗、類固醇激素噴鼻治療、定期鼻內(nèi)鏡下檢查換藥等處理。

2 結(jié)果

35例患者病變均一次完整手術(shù)切除，無(wú)一例出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)中出血量50-500 ml不等，平均出血量約110 ml。術(shù)后隨訪12-36個(gè)月，術(shù)后第1個(gè)月每周鼻內(nèi)鏡下復(fù)查一次，以后每月復(fù)查一次，1年后每3月復(fù)查一次。

35例患者中，術(shù)中均未有眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。9例患者術(shù)后自訴不同程度的鼻腔干燥感，給予薄荷油滴鼻后好轉(zhuǎn)，7例患者術(shù)后現(xiàn)鼻腔粘連，給予內(nèi)鏡下分離粘連帶后治愈。術(shù)后隨訪過(guò)程中，4例乳頭狀瘤病變復(fù)發(fā)，其中1例為T2期病變患者，術(shù)后6月瘤體復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位位于中鼻甲內(nèi)中部，用微息肉鉗去除病變，再用單極電凝燒灼病變區(qū)及周圍3 mm病變組織后治愈;3例為T3期病變患者，分別于術(shù)后3月、6月、11月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤體組織，病變分別位于后篩頂篩后動(dòng)脈處、額隱窩后壁及蝶竇前下壁，用電動(dòng)吸切器清理復(fù)發(fā)瘤體組織后采用雙極電凝燒灼病變區(qū)及周緣5 mm病變組織后治愈。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性上皮源性腫瘤，多起始于中鼻道及鼻腔外側(cè)壁黏膜，多為一側(cè)患病，呈侵襲性生長(zhǎng)，少數(shù)可向顱內(nèi)或眶內(nèi)發(fā)展，好發(fā)于鼻腔的外側(cè)壁、篩竇及上頜竇，也有部分發(fā)生于額竇、蝶竇及鼻中隔［3，4］。

治療方法以手術(shù)切除治療為主，鼻腔鼻竇乳頭狀瘤具有高復(fù)發(fā)性，破壞性生長(zhǎng)方式及易惡變特性，手術(shù)切除是最佳治療方式［5］。此外前次手術(shù)種植、腫瘤的多中心起源、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細(xì)胞的不典型增生也與較高的復(fù)發(fā)率相關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致在努力探索徹底切除腫瘤的最佳方案。傳統(tǒng)手術(shù)主要為鼻側(cè)切開(kāi)或面中部翻揭術(shù)，手術(shù)造成的創(chuàng)傷大、遺留面部瘢痕且造成的并發(fā)癥較多。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的切除，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者相繼采用了鼻內(nèi)鏡下鼻腔入路的方法切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤并取得了較好的療效。目前已成為治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的首選方法，較傳統(tǒng)術(shù)式的復(fù)發(fā)率更低［6］。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)有助于清理鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)不易清理干凈的額隱窩周圍區(qū)域的病變及蝶竇外側(cè)隱窩區(qū)域的病變。最大限度保留鼻腔鼻竇骨性結(jié)構(gòu)及鼻腔外側(cè)壁黏膜。

術(shù)前、術(shù)中定位腫瘤起源部位是徹底切除腫瘤的關(guān)鍵，術(shù)前檢查中鼻竇CT可明確腫瘤的生長(zhǎng)部位、骨質(zhì)破壞、侵犯范圍，是臨床分期重要的檢查手段。但對(duì)于局部竇腔的腫瘤侵犯或炎癥病變的鑒別無(wú)明確的指導(dǎo)意義。MRI對(duì)于腫瘤和炎癥的鑒別可發(fā)揮較好的功能，使臨床分期更為準(zhǔn)確，彌補(bǔ)CT檢查的不足，我們術(shù)前通過(guò)CT、MRI檢查對(duì)瘤體根部仔細(xì)定位。手術(shù)治療過(guò)程中仔細(xì)定位腫瘤的起源部位是徹底切除腫瘤的關(guān)鍵，是否能夠暴露腫瘤的根基部并徹底切除具有重要的臨床意義，不僅需徹底切除腫瘤組織，還應(yīng)去除腫瘤基底和周圍一定范圍的黏膜及病變下方部分的骨組織［7，8］。術(shù)中充分收縮鼻腔黏膜組織并用鈍性剝離子仔細(xì)定位瘤體附著點(diǎn)，以周緣0.5 cm為邊界剝離黏膜并切除，雙極電凝燒灼切口邊緣及骨縫內(nèi)可疑組織，對(duì)于瘤體原發(fā)部位應(yīng)對(duì)局部黏膜、骨質(zhì)電凝燒灼，防止瘤體殘留并通過(guò)反應(yīng)性炎癥變化加速腫瘤演變。對(duì)于延伸生長(zhǎng)的瘤體病變，采用電動(dòng)切割器分步切除，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于鼻腔、篩竇、上頜竇外下的病變暴露較為清楚，對(duì)于侵犯上頜竇內(nèi)下前壁的病變，我們采取鼻內(nèi)鏡下鼻道入路上頜竇開(kāi)窗切除并使用單級(jí)電凝仔細(xì)燒灼。對(duì)于重要骨縫結(jié)構(gòu)如篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈周圍病變，我們采用雙極電凝燒灼。手術(shù)切除的徹底性對(duì)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變有重要的意義［9］，術(shù)后的隨訪對(duì)于防止瘤體術(shù)后復(fù)發(fā)同樣具有重要的意義，發(fā)現(xiàn)瘤體復(fù)發(fā)病變后及時(shí)清理病變并燒灼病變基底部，本研究35例患者中復(fù)發(fā)4例，總復(fù)發(fā)率為11.4%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［10］。

SNIP傳統(tǒng)鼻側(cè)切手術(shù)入路目前逐漸被鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路取代，鼻側(cè)切手術(shù)損傷較大，切除瘤體的同時(shí)過(guò)多破壞了正常骨質(zhì)和黏膜結(jié)構(gòu)，且易損傷淚道并造成面部瘢痕存留。鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可彌補(bǔ)傳統(tǒng)鼻側(cè)切手術(shù)的缺點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下照明度較好，可通過(guò)放大圖像從不同角度清晰觀察到腫瘤的起源部位及生長(zhǎng)范圍，判斷病變范圍相對(duì)準(zhǔn)確，手術(shù)損傷較小，可保留鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu)和功能。

［1］王剛，陳雷，王榮光.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)［J］.臨床耳鼻咽喉 -頭頸外科雜志，2008，22(11):506-508.

［2］Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma［J］.Laryngoscope，2000(10):965-968.

［3］覃麗玲，鄒冰，佟威.鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤23 例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(4):369-370.

［4］朱福明，馮玉芳，陳美娟，等.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤42 例［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(46):111-111.

［5］蒲永琴.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)切除56例臨床分析［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(1):78-78.

［6］Kim TYM，Kim HS，Park JY，et al.External endoscopic approach for inverted papilloma of the sino-nasal cavities:a retrospective study of 136 cases［J］.Acta Otolaryngol，2008，128(8):909-914.

［7］楊洪斌，李秋梅.不同術(shù)式治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察［J］.中國(guó)耳鼻咽喉-顱底外科雜志，2011，17(2):145-147.

［8］Landsberg R.Attachment-oriented endoscopic surgical approach for sinonasal inverted papilloma［J］.Opertech Otolaryngol Head Neck Surg，2006，17(2):87-96.

［9］Xiao TW，Peng L，Xiu QW.Factors affecting recurrence of sinonasal inverted papilloma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(4):1349-1353.

［10］Li XW，Jiang WH，Xiao JY，et al.The preliminary discussion for the effect and its influence factors of nasal endoscopic surgery for the treatment of nasal inverted papilloma［J］.J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2007，21(14):657-658.