王 潔，白樂康，李敬敬，李雨軒，翟 桐(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，西安 710004;通訊作者，E-mail:blk555@163.com)

上頜骨缺損是口腔頜面部中最常見的缺損，占整個頜面缺損的58.8%，多見于外傷或因腫瘤而施行的上頜骨切除術(shù)后［1，2］。鼻腔、齒齦、硬腭及軟腭是維持呼吸、語言、咀嚼、吞咽和進(jìn)食功能的重要器官。當(dāng)這些區(qū)域的組織缺損時會嚴(yán)重影響病人的日常生活及社會活動。頜面部缺損可采用頜面外科及整形外科的方法通過植皮、植骨或皮瓣轉(zhuǎn)移等進(jìn)行修復(fù)［3-8］。但由于頭面部器官的特殊解剖形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)，許多缺損患者不能或難以采用上述修復(fù)方法達(dá)到滿意的臨床效果。因而許多口腔頜面部缺損仍需采用人工材料進(jìn)行贗復(fù)體修復(fù)。

上頜骨術(shù)后修復(fù)治療，一般要在術(shù)后3-6個月進(jìn)行永久性缺損修復(fù)［2］。然而術(shù)后到永久性修復(fù)前這段時間如何為患者制作良好的暫時性贗復(fù)體?對于保護(hù)創(chuàng)面，維持組織外形，解決基本生活需要以及為以后永久性修復(fù)提供良好的基礎(chǔ)尤為重要。本文擬對即刻贗復(fù)體修復(fù)的基本方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

病例來源于本院外科因腫瘤手術(shù)切除致上頜骨缺損的患者20例。其中男性12例，女性8例，年齡31-69歲，平均年齡(50±3)歲。所有患者均為手術(shù)拆線后立即來修復(fù)科制作即刻贗復(fù)體，下頜牙正?；蛘咝谢顒恿x齒修復(fù)。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 修復(fù)前檢查分類 頜骨修復(fù)前必須對患者的全身情況，特別是口腔頜面部情況作一詳細(xì)檢查，根據(jù)患者全身、局部情況，提出最合適的治療計劃及修復(fù)方案，以期獲得最佳修復(fù)效果。

全身檢查，包括頜骨缺損病因、全身健康狀況、精神狀況。本文患者均為腫瘤術(shù)后。拆線后創(chuàng)面情況可。頜面部檢查，頜面部組織是否同時有缺損，以及部位、范圍與頜骨缺損有無關(guān)聯(lián)性。面部外形有無改變，上下頜骨位置關(guān)系如何，有無張口受限，唇頰組織彈性如何。

口腔檢查，了解頜骨缺損的部位、范圍。本文患者為上頜骨缺損，應(yīng)特別注意鼻底、鼻咽腔、殘留軟腭及頰側(cè)倒凹等情況，了解是否做過植骨手術(shù)，缺損區(qū)余留顴突狀況，以判斷能否作為固位區(qū)。由于缺損頜骨修復(fù)體固位常存在一定困難，對余留牙一般均采用盡量保留原則。能保留的牙請口內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療加以利用。三度松動牙仍以拔除為好。注意牙槽嵴高度和寬度，唇頰溝深度如何。覆的程度，后牙的咬關(guān)系如何，對于下頜橫縱曲線不正確的患者，對下頜牙齒適度調(diào)改。張口度情況，小于2 cm應(yīng)張口訓(xùn)練，必要時松解術(shù)處理。

20例患者修復(fù)前檢查后按趙依民八分類法進(jìn)行分類，上頜骨硬腭部缺損，Ⅰ類，4例，有復(fù)發(fā)傾向1例，患者要求修復(fù);一側(cè)前部上頜骨缺損，Ⅱ類1亞類，4例;一側(cè)后部上頜骨缺損，Ⅱ類2亞類，4例，1例糖尿病患者藥物控制;一側(cè)上頜骨缺損，Ⅴ類，6例;無牙頜上頜骨缺損，Ⅶ類，2例，1例定期接受化療。

1.2.2 取印模，灌注石膏模型 選擇合適大小托盤制取上、下頜印模，灌注模型。在模型上制作個別托盤，制取終印模，灌注硬石膏模。

對于缺損范圍較大較深的患者制取上頜印模時，托盤邊緣加高，后緣加長，使托盤邊緣基本能封閉缺損區(qū)，托盤對應(yīng)缺損部位用蠟填充一合適突起，有利于適量印模材進(jìn)入缺損部位取得手術(shù)區(qū)較為清晰的印模以制作更精準(zhǔn)的模型。張口受限患者普通托盤不易進(jìn)入口腔，利用夏用蠟片作個別托盤，在口腔內(nèi)直接制作，天熱時可用冰塊保持蠟托盤的強(qiáng)度。

清晰的印模應(yīng)準(zhǔn)確反映出口內(nèi)解剖形態(tài)及組織特點(diǎn)，印模材料應(yīng)進(jìn)入缺損適當(dāng)深度，將缺損邊緣止點(diǎn)取出。

灌注的石膏模型要比一般義齒模型厚，并根據(jù)手術(shù)范圍酌情處理。

1.2.3 頜位記錄及設(shè)計 在模型上用兩層蠟制作暫基托，在基托上鋪蠟堤，幫助患者確定下頜回到正確位置獲取咬關(guān)系記錄，上頜架，排牙。

均采用中空式阻塞器修復(fù)，基托伸展超過缺損腔邊緣3 mm保持封閉，修復(fù)體上端伸展入缺損腔中，高度1.5 cm，如缺損區(qū)小于2 cm，則將贗復(fù)體頂端適當(dāng)伸入缺損腔，無需顯著增加高度?；紓?cè)人工牙排列成輕度接觸關(guān)系，避免咬干擾。18位患者均采用整體式贗復(fù)體，健側(cè)設(shè)計不銹鋼彎制卡環(huán)，2位患者采用半全口贗復(fù)體活動義齒修復(fù)。

1.2.4 試牙戴牙 試牙時為蠟?zāi)Ｐ?，在患者口中試戴調(diào)改完畢后，送回技工室進(jìn)行立即加工完成，盡量縮短周期。

終戴牙時常因瘢痕攣縮致修復(fù)體難以就位和取出，可以適當(dāng)多調(diào)磨阻礙及壓痛部位。要求修復(fù)體表面特別是組織面邊緣應(yīng)打磨光滑，不能有粗糙面或尖銳邊緣。仔細(xì)檢查基托與組織面應(yīng)基本貼合，固位情況如何，有卡環(huán)的修復(fù)體應(yīng)適當(dāng)調(diào)整卡環(huán)，修復(fù)體有無翹動或擺動、咬關(guān)系是否良好、有無早期頜接觸等。如修復(fù)體與組織面不貼合。有一定距離，可立即采用醫(yī)用硅膠和自凝塑料加襯處理。囑病人3個月以后復(fù)診。

2 結(jié)果

以患者的滿意度為評判標(biāo)準(zhǔn)，16例患者即刻贗復(fù)體較滿意，4例患者表示不滿。

Ⅰ類3例，Ⅱ類1亞類4例，Ⅱ類2亞類3例，Ⅴ類5例，16例由于可利用基牙較多且情況良好，缺損范圍不大有余留骨質(zhì)支持，修復(fù)后贗復(fù)體固位穩(wěn)定性良好，邊緣封閉較好，語音及咀嚼功能改善并且瘢痕攣縮程度較小，能及早恢復(fù)部分生理功能。Ⅶ類1例雖沒有基牙，但缺損范圍不大有余留骨支持，可以形成良好的邊緣封閉，故修復(fù)后患者滿意。

Ⅰ類1例，Ⅱ類2亞類1例，Ⅶ類1例，3例患者由于基牙少或無，松動明顯，固位支持力弱，且缺損面積大，修復(fù)后贗復(fù)體固位穩(wěn)定性不良，邊緣封閉較差，語音功能較差，咀嚼功能較差，瘢痕攣縮中度。尤其Ⅰ類中糖尿病患者牙槽嵴吸收明顯且基牙松動，缺損面積大，效果最差。

1例Ⅴ類患者由于未能及時復(fù)診，術(shù)區(qū)瘢痕攣縮嚴(yán)重，導(dǎo)致修復(fù)體戴入困難，患者面部畸形嚴(yán)重。

16例患者初戴義齒一周內(nèi)感覺不適，較長基托邊緣處進(jìn)軟食會產(chǎn)生壓痛，摘戴過程中疼痛，局部緩沖。一周后，患者開始逐漸恢復(fù)部分咀嚼功能，并可進(jìn)食少許硬食物，面部外形有所改變，3個月后已完全適應(yīng)該義齒。4例患者建議其采取外科手段及其他修復(fù)方法以期達(dá)到較好的修復(fù)效果，患者表示考慮后再決定。

3 討論

目前，即刻贗復(fù)體修復(fù)方法在上頜骨缺損的修復(fù)中仍占有重要地位［9，10］，上頜骨缺損患者由于存在口鼻腔相通，嚴(yán)重影響患者的生理功能和美觀，從而使患者的生存質(zhì)量下降。術(shù)后如若未能及時進(jìn)行即刻贗復(fù)體修復(fù)將導(dǎo)致術(shù)區(qū)瘢痕攣縮，張口受限，患者面部畸形嚴(yán)重，不僅影響患者生存質(zhì)量，還給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，亦不利于后期永久性贗復(fù)體的制作。

上頜骨切除后，立即戴用贗復(fù)體有很多優(yōu)點(diǎn)［11，12］:①能保持頜面部基本外形，有利于盡早恢復(fù)和改善頜面部的生理功能，使患者早日接受和習(xí)慣修復(fù)體。特別是上頜骨切除后患者口腔和鼻腔穿通，對發(fā)音和進(jìn)食造成很大影響。如立即戴上贗復(fù)體，就能嚴(yán)密封閉口腔與鼻腔的通道。②即刻贗復(fù)體可對手術(shù)區(qū)的創(chuàng)面壓迫止血，保護(hù)創(chuàng)面，避免因唾液和食物造成污染。③可減小術(shù)后組織瘢痕攣縮，減小面部畸形的程度，早日建立上下頜咬合關(guān)系，防止下頜骨移位。

即刻贗復(fù)體的設(shè)計較為重要，根據(jù)缺損范圍分類并進(jìn)行設(shè)計。首先應(yīng)符合可摘局部義齒的設(shè)計原則，根據(jù)缺損范圍的大小適當(dāng)?shù)卦黾踊馈？ōh(huán)的設(shè)計應(yīng)近遠(yuǎn)中都有，防止修復(fù)體的近中翹動。健側(cè)有缺失牙時應(yīng)同時修復(fù)，以利于修復(fù)體的固位和穩(wěn)定。對于半側(cè)和上腭硬部缺損病例，則盡量利用栓塞部周圍組織倒凹，即頰側(cè)瘢痕組織索上方、軟腭上方以及鼻底固位，取得較好的修復(fù)效果。對于缺損范圍較小，頜骨與贗復(fù)體基托之間可以形成足夠的大氣壓力和吸附力，基本不影響的固位，可采取常規(guī)的修復(fù)方法。對于缺損范圍較大者，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)盡量采用外科整復(fù)手段，有利于固位及修復(fù)體上下頜功能的重建［13-15］。對于瘢痕攣縮及嚴(yán)重張口受限患者，行松解手術(shù)處理。后期永久修復(fù)時可利用即刻贗復(fù)體作為個別托盤，重新取印模，也可在原來的贗復(fù)體上加襯墊，將其作為永久修復(fù)體使用。

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