周 錦，劉 洋，孫瑩杰，陳克研，張鐵錚，吳曉寧，金 強(qiáng)*

0 引言

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)具有創(chuàng)傷小、療效確切、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，目前廣泛應(yīng)用于支架置入、切開取石、鼻管引流等治療，使需要開刀手術(shù)的患者減少開刀的幾率甚至不開刀，但是由于ERCP診療的特殊性，使其手術(shù)時(shí)間比一般的內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)間長，因此，ERCP術(shù)中需要的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度更大，對手術(shù)中的麻醉要求也更高。行ERCP患者80%有黃疸癥狀，多有近期飲食欠佳，體質(zhì)較差，飽受痛苦，且多伴緊張、焦慮等情緒，常規(guī)的強(qiáng)化局麻無法完全避免檢查過程中所伴有的咽部不適、惡心嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，給多數(shù)患者留下恐懼記憶[4]。在行第2次ERCP操作時(shí)，患者由于以往痛苦的經(jīng)歷形成巨大精神負(fù)擔(dān)，不能配合完成檢查操作。

老年患者多伴有慢性系統(tǒng)性疾病，體質(zhì)弱、心血管儲備功能低下，在麻醉較淺時(shí)，操作刺激誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，患者血壓升高、心率加快、心肌氧耗增加，可誘發(fā)心肌缺血及心律失常等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，目前多數(shù)醫(yī)院采用全身麻醉氣管插管方式對高齡行ERCP術(shù)患者進(jìn)行麻醉，全麻在增大患者損傷的同時(shí)延緩了手術(shù)周轉(zhuǎn)率，故探索適用于老年ERCP的麻醉方法已成為臨床研究熱點(diǎn)之一。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，與α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用[5]。本研究選取擇期行ERCP診療術(shù)的高齡患者，觀察并對比Dex復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對高齡患者ERCP術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的影響，探討Dex與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡患者ERCP診療過程中，是否可達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，以及Dex與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在麻醉過程中對高齡患者的有效性、安全性及舒適性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6-12月?lián)衿谛蠩RCP診療術(shù)的高齡患者80例，年齡70～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，其中男43例，女37例。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選者簽署麻醉知情同意書及臨床試驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾??；有藥物過敏史；剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過60 min。

1.2 方法 80例患者隨機(jī)分為右美托咪定復(fù)合丙泊酚組(D組)和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(R組)，每組40例?；颊咝g(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入室后監(jiān)測生命體征，BIS及吸氧，建立靜脈通路后開始麻醉。負(fù)荷量階段：D組患者10 min內(nèi)靜脈輸注Dex 0.50 μg/kg；R組患者10 min內(nèi)靜脈輸注同等容積生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)階段：兩組均以芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg推注行誘導(dǎo)，待患者睫毛反射完全消失，且BIS值在50時(shí)，連接微量泵；麻醉維持階段：D組患者于麻醉誘導(dǎo)后按丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和右美托咪定0.05～0.1 μg/(kg·min)的速率輸注至術(shù)畢；R組泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.025～0.05 μg/(kg·min)；在整個(gè)麻醉過程中監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值，通過微量泵來調(diào)整麻醉藥物的泵注速度，使BIS值維持在50～70之間，呼吸末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg,SpO2在90%以上。術(shù)中體動時(shí)推注丙泊酚0.5 mg/(kg·次)，SpO2<90%、ETCO2>45 mmHg、RR<8次/min轉(zhuǎn)為面罩通氣，血壓下降超過30%時(shí)，靜脈推注麻黃堿5 mg，HR<45次/min時(shí)，靜脈推注阿托品0.3 mg，操作結(jié)束退鏡時(shí)停藥。離室標(biāo)準(zhǔn)：患者清醒、定向力恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、無惡心嘔吐、無不舒適及輕微疼痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄患者入室時(shí)(T1)、負(fù)荷量后(T2)、誘導(dǎo)后(T3)、進(jìn)鏡后(T4)、套石(T5)、退鏡(T6)、患者清醒(T7)、患者離室時(shí)(T8)各時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、BIS值，患者停藥至蘇醒時(shí)間、患者停藥至生命體征平穩(wěn)離室時(shí)間以及各組患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 兩組患者的身高、體重、性別、年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，R組術(shù)后蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。所有患者順利完成ERCP診療，同意采用同樣的麻醉方法行ERCP診療術(shù)。

表1 兩組患者一般情況(n=40)

2.2 兩組患者血壓變化 見表2。由表2可見，兩組患者平均動脈壓在麻醉誘導(dǎo)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T1比較，兩組患者T3～T6各時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓均有所下降(P<0.05)；D組的平均動脈壓在T3～T6時(shí)點(diǎn)均明顯低于R組(P<0.05)。

表2 兩組患者平均動脈壓比較(n=40，mmHg)

2.3 兩組患者心率的變化 誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)兩組患者心率與誘導(dǎo)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組心率在T3～T6時(shí)點(diǎn)低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心率比較(n=40，次/min)

2.4 兩組患者脈搏血氧飽和度的變化 與誘導(dǎo)前(T1)比較，兩組患者誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)脈搏血氧飽和度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，R組脈搏血氧飽和度在T3～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者呼吸頻率變化 與誘導(dǎo)前比較，兩組患者呼吸頻率在誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)均有所下降，其中T3～T6時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。組間比較，兩組在T1和T2時(shí)點(diǎn)的呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組呼吸頻率在T4～T6時(shí)點(diǎn)明顯高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者脈搏血氧飽和度比較(n=40，%)

2.6 兩組患者ETCO2變化 與誘導(dǎo)前比較，兩組患者ETCO2在誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)均有所增加，其中T3～T6時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。組間比較，兩組在T1和T2時(shí)點(diǎn)的ETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組ETCO2在T4～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者呼吸頻率比較(n=40，次/min)

表6 兩組患者ETCO2比較(n=40，mmHg)

2.7 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BIS值變化 與T1比較，兩組患者BIS值在T3～T6時(shí)點(diǎn)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)的BIS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者BIS值比較(n=40)

2.8 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)情況見表8。

表8 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

ERCP檢查取石需較長的時(shí)間和更復(fù)雜的操作程序，使患者感到不適，術(shù)中既要保證患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，又要維持滿意的麻醉效果，其要求是鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、無體動、安全[6-7]。ERCP術(shù)通常有三種麻醉方式，局麻(表麻)強(qiáng)化、全麻和介于其間的MAC麻醉。MAC麻醉具有深度鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛、相對不動、安全性高等特點(diǎn)[8-9]，成為ERCP的理想選擇，尤其是在高齡患者ERCP術(shù)中更值得推廣應(yīng)用。

目前臨床中，大多通過復(fù)合用藥來減少對呼吸和循環(huán)的抑制[10]，使手術(shù)過程更平穩(wěn)，患者術(shù)后蘇醒更快。丙泊酚的鎮(zhèn)靜催眠、亞催眠狀態(tài)下有抗嘔吐、起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快的特點(diǎn)[11]，適用于高齡患者ERCP術(shù)的診療，但大劑量的使用可引起血壓、心率、血氧下降以及呼吸減慢或暫停[12]。在ERCP診療中單純使用丙泊酚，患者經(jīng)常會發(fā)生體動，消化道黏膜出血或穿孔的發(fā)生率增加[13]。因此，以丙泊酚為基礎(chǔ)配伍良好的鎮(zhèn)靜劑是減少不良反應(yīng)發(fā)生率的有效途徑。

瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用藥后可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但聯(lián)合用藥后最大的不利之處是呼吸抑制的協(xié)同作用，并且出現(xiàn)鎮(zhèn)痛與維持呼吸的矛盾，達(dá)到一定程度時(shí)必須建立人工氣道進(jìn)行輔助呼吸或控制呼吸，大大增加了麻醉管理的難度[14-17]，因此兩者的劑量搭配至關(guān)重要。目前臨床研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合靜脈給藥時(shí)，瑞芬太尼以0.026～0.053 μg/(kg·min)的速度輸注時(shí)，約94%的患者能維持正常的自主呼吸[18]。本研究在高齡患者ERCP術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉后，術(shù)中出現(xiàn)了呼吸抑制的協(xié)同，并出現(xiàn)鎮(zhèn)痛與呼吸的矛盾，必要時(shí)需建立人工氣道，甚至輔助或控制呼吸。提示高齡患者對藥物的耐受性下降，敏感性增加，應(yīng)酌情減量應(yīng)用瑞芬太尼。

Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制、減少麻醉劑及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用，可以作用于多種組織，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[19-20]。Dex復(fù)合丙泊酚恒速輸注應(yīng)用于ERCP診療麻醉，可避免大劑量丙泊酚對循環(huán)、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性[21]。Dex給藥劑量與給藥速度可導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的的變化，大劑量、快速靜脈注射Dex，首先興奮α1受體，引起血壓上升，之后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用，故禁忌靜脈快速給藥。不同劑量(0.25、0.50和1.00 μg/kg)Dex對抑制氣管插管所誘發(fā)的心血管反應(yīng)效應(yīng)不同，其效應(yīng)與劑量正相關(guān)。研究表明，緩慢靜脈輸注Dex超過10 min，可以通過中樞性抗交感及增加迷走活性作用減弱上述高血壓反應(yīng)。因此，本試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，將Dex靜脈輸注負(fù)荷劑量設(shè)計(jì)為0.5 μg/kg，輸注時(shí)間定為10 min。

Dex獨(dú)特的藥理學(xué)特性，使其具有幾乎無呼吸功能抑制的特性[22]。研究表明，采用推薦劑量輸注Dex時(shí)，患者的PaO2、SpO2、PETCO2等均無明顯變化[23]。本研究結(jié)果亦表明，Dex復(fù)合丙泊酚組較對照組呼吸抑制的發(fā)生率減少。此外，Dex可導(dǎo)致竇性心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)，本研究中，D組2例患者發(fā)生了竇性心動過緩，但未見低血壓的發(fā)生。Dex所致竇性心動過緩的發(fā)生可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此，本研究中將合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者排除，而Dex所致的心率減慢是否會導(dǎo)致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護(hù)作用，有待進(jìn)一步研究探討證實(shí)。

綜上所述，兩種麻醉方法均能夠滿足高齡患者ERCP的麻醉要求，與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，右美托咪定復(fù)合丙泊酚更能減少呼吸抑制的發(fā)生，可能更適合術(shù)前伴隨呼吸功能減退或抑制的高齡患者行ERCP；而瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)痛效果可靠，更容易蘇醒，患者耐受良好，如果監(jiān)測嚴(yán)密、應(yīng)用得當(dāng)可減少或避免呼吸并發(fā)癥的發(fā)生，可能更適合于術(shù)前呼吸儲備好的高齡患者。

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