陳 琪，劉瑞祥，王義平，梁 海，歐陽陽鋼，連銀川

（廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳518000）

不規(guī)范治療腕部骨折可能導(dǎo)致骨折不愈合，隨之發(fā)生腕骨塌陷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。有報(bào)道顯示即使經(jīng)治療后，舟骨骨折后不愈合率仍可達(dá)10%[2]。切開植骨、帶蒂骨瓣移植等治療腕部骨折過程較為繁瑣，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且費(fèi)用較高。自體紅骨髓中有大量間充質(zhì)干細(xì)胞，具有較強(qiáng)的成骨能力，能促進(jìn)骨折愈合，鑒于此，本研究采用自體骨髓經(jīng)皮注射治療腕骨骨折不愈合30例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011－09—2013－03月龍華人民醫(yī)院收治的腕骨骨折不愈合患者30例，男22例，女8例；年齡28～51歲，平均36歲；骨折不愈合時(shí)間14～85個(gè)月，平均21個(gè)月。所有骨折均為閉合性損傷，且為單側(cè)腕部單一骨骨折，舟骨25例，月骨遠(yuǎn)端5例。其中左側(cè)舟骨11例，左側(cè)月骨遠(yuǎn)端1例；右側(cè)舟骨14例，月骨遠(yuǎn)端4例。21例患者在受傷初期石膏固定，固定時(shí)間3～8周；6例損傷之初為隱匿性骨折，未被及時(shí)固定；3例行切開復(fù)位內(nèi)固定后，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)骨折線出現(xiàn)吸收，骨折不愈合。

所有患者均有腕關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。病變部位X線顯示骨折線清晰，骨折斷端間有較寬的間隙。CT顯示骨折兩斷端萎縮，較光滑，未見明顯硬化，腕骨均發(fā)生缺血性壞死。

1.2 方法

30例患者術(shù)前血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常。所有患者全身均無活動(dòng)性感染病灶，均簽字確認(rèn)志愿接受本試驗(yàn)治療。3例行內(nèi)固定者，術(shù)前保留內(nèi)固定。

髂前上棘及預(yù)手術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉髂前上棘區(qū)域，行骨髓穿刺，抽吸紅骨髓5～6mL備用。在鼻煙窩處行局部麻醉，在透視下穿刺至骨折斷端，避開橈動(dòng)脈返支，刮除剝離瘢痕組織后，注入備用的自體骨髓。注入完畢后，局部加壓包扎，石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位6周以上，根據(jù)復(fù)查情況去除外固定。術(shù)后同時(shí)輔助局部紅外線照射。

每2周重復(fù)上述手術(shù)步驟，3次為1療程。每4周行X線復(fù)查，觀察骨痂生長情況，并根據(jù)骨折生長情況決定是否取出固定行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

29例患者骨折愈合時(shí)間4～17個(gè)月，平均愈合時(shí)間為7.3個(gè)月，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均接近正常，感覺正常，未見局部血管神經(jīng)損傷、感染、血腫、異位骨化等并發(fā)癥。1例仍不愈合，總病史14個(gè)月，其受傷后，石膏固定3周后去除外固定，骨折發(fā)生移位，術(shù)前骨折斷端距離大于5mm，術(shù)后隨訪10個(gè)月，腕關(guān)節(jié)CT顯示骨折斷端已硬化。

3 討 論

3.1 骨不連的原因

3.1.1 解剖因素 據(jù)統(tǒng)計(jì)腕部骨折中有60%的骨折累及舟骨[3]。手舟骨骨折后，經(jīng)過腕中關(guān)節(jié)的腕關(guān)節(jié)橈偏或尺偏運(yùn)動(dòng)，很容易通過骨折線活動(dòng)，這也是手舟骨骨折后易發(fā)生不愈合現(xiàn)象的原因之一，尤其是橈偏時(shí)，受到橈骨莖突的影響，骨折線遭到剪式應(yīng)力的作用而發(fā)生不愈合[4]。舟骨的主要血供是橈動(dòng)脈分支，手舟骨的近側(cè)端無血管進(jìn)入，舟骨的近端血供主要是靠髓內(nèi)供應(yīng)，當(dāng)手舟骨近端發(fā)生骨折時(shí)，由于其逆行供血系統(tǒng)被破壞，易造成手舟骨近側(cè)端壞死或骨折不愈合。手舟骨腰部血供不佳，易引起骨折的遲緩愈合或不愈合[5]。

3.1.2 診斷與治療因素 腕部骨折特別是舟骨骨折受傷之初癥狀輕微，容易漏診。而漏診是導(dǎo)致術(shù)后骨折不愈合或畸形愈合的高危因素。據(jù)調(diào)查，舟骨骨折漏診后發(fā)生舟骨骨不連的概率達(dá)12%[6]。石膏固定不規(guī)范或固定范圍不夠，導(dǎo)致骨折固定不夠堅(jiān)強(qiáng)產(chǎn)生過大的位移以及去除固定過早是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因，舟骨近端骨折平均愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，所以適當(dāng)延長固定時(shí)間是有必要的。本組3例行切開復(fù)位內(nèi)固定后，均選擇克氏針固定，可能與固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)中過多的剝離破壞局部血供有關(guān)。

3.2 經(jīng)皮自體骨髓移植治療

自體骨髓中包括造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞是一類具有多項(xiàng)分化潛能的組織細(xì)胞，在體內(nèi)或體外特定的環(huán)境下可以向成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞方向分化，這些細(xì)胞是骨折愈合過程不可或缺的重要部分[7]。因?yàn)樽泽w骨髓細(xì)胞含豐富的間充質(zhì)干細(xì)胞是治療骨折不愈合的理想材料。梁雨田等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮自體骨髓注射后骨缺損區(qū)X線片、組織學(xué)檢查均顯示新骨生成，而新生組織鈣、磷含量明顯高于對(duì)照組，從而證實(shí)了骨髓移植在骨缺損及瘢痕組織內(nèi)有成骨作用[8]。同時(shí)很多研究報(bào)道證實(shí)了自體骨髓移植在臨床上的應(yīng)用取得滿意的療效[9－10]。

經(jīng)皮自體骨髓注射技術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①骨髓組織為自體組織，無免疫排除反應(yīng)，且來源豐富，可多次穿刺，不損傷原有結(jié)構(gòu)；②經(jīng)皮穿刺移植避免了手術(shù)切開，手術(shù)過程操作簡單，安全性高，同時(shí)避免骨折端的組織剝離，符合微創(chuàng)的原則，減少了手術(shù)區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率；③骨髓移植對(duì)局部條件要求低，可適用于局部軟組織條件較差的患者；④本技術(shù)可局麻下進(jìn)行，可應(yīng)用于門診，可在基層醫(yī)院展開，經(jīng)濟(jì)方便。本研究所有患者均在門診治療。

經(jīng)皮骨髓移植治療腕骨骨折不愈合，臨床操作簡便可行，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，骨折再愈合率高，對(duì)患者全身及供區(qū)不產(chǎn)生明顯的影響及障礙，術(shù)后受區(qū)患指外形、感覺、功能恢復(fù)良好，同時(shí)可避免切開手術(shù)對(duì)患者心理和身體影響，減輕病人痛苦，值得推廣。

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