許永順

（邯鄲鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲056001）

心房顫動(dòng) （簡(jiǎn)稱房顫）臨床常見，我國房顫總患病率為0.77%，房顫病人中約有1／3患者合并有冠心病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI）是目前最重要的冠心病治療手段之一，接受PCI的患者應(yīng)該給予雙聯(lián)抗血小板治療 （腸溶阿司匹林＋氯吡格雷）預(yù)防支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成[2]。而對(duì)于存在血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐姆款澔颊撸ㄗh應(yīng)用華法林抗凝治療，口服華法林抗凝為預(yù)防腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)的有效治療方法[3]。房顫合并冠心病患者PCI術(shù)后理論上應(yīng)口服華法林、腸溶阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行 “三聯(lián)”抗栓治療，以預(yù)防血栓栓塞事件及支架內(nèi)血栓形成，但 “三聯(lián)”抗栓治療方案會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇一種即遠(yuǎn)離腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)又不發(fā)生支架內(nèi)血栓事件的治療策略，是目前研究的熱點(diǎn)。但是，目前缺乏直接評(píng)價(jià)房顫合并冠心病患者抗栓策略的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，現(xiàn)就近年相關(guān)研究及治療指南做一綜述。

1 房顫患者卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

房顫危險(xiǎn)因素分層CHADS2評(píng)分法[4]的缺點(diǎn)是沒有認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)連續(xù)的統(tǒng)一體，主要著重選擇了高危患者進(jìn)行抗凝治療及評(píng)估。ESC2010房顫指南中闡述了新的評(píng)估方法CHA2DS2－VASC[5]，又稱“九分”評(píng)估方法，此方法是對(duì)房顫患者主要危險(xiǎn)因素和次要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分。此指南趨于提高抗凝治療的地位，評(píng)分中強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療。ESC2010房顫指南建議直接根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略，應(yīng)用 “九分”評(píng)估法：對(duì)于CHA2DS2－VASC積分大于或等于2分的患者，要求服用華法林；而積分為1分者，既可服華法林也可服腸溶阿司匹林，但優(yōu)先推薦口服華法林；對(duì)于積分0分的患者，可以僅口服腸溶阿司匹林，建議不進(jìn)行抗栓治療。對(duì)于房顫患者，特別是腦栓塞高危房顫患者，服用華法林治療中有關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)估，是基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究和SPORTIFⅢ、SPORTIFⅣ兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)。ESC2010房顫指南中建議應(yīng)用HAS－BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分對(duì)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)積分大于或等于3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)高危，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者在口服華法林或是腸溶阿司匹林、氯吡格雷治療時(shí)，都應(yīng)該小心謹(jǐn)慎。而實(shí)際上，諸如高齡、高血壓、既往卒中史等既是卒中的危險(xiǎn)因素，又是出血的危險(xiǎn)因素，故很多情況下抗栓治療的選擇仍然困擾著臨床醫(yī)生。

2 “三聯(lián)”抗栓治療效果與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究

關(guān)于 “三聯(lián)”抗栓治療效果，Ruiz－Nodar等[6]分析了426例房顫合并冠心病行PCI術(shù)并置入支架患者口服華法林、腸溶阿司匹林及氯吡格雷 “三聯(lián)”抗栓治療及單純雙聯(lián)抗血小板治療效果，結(jié)果顯示，單純雙聯(lián)抗血小板治療患者死亡率和MACE事件均明顯增加，有6.9%的患者發(fā)生過栓塞事件，而應(yīng)用“三聯(lián)”抗栓治療的患者栓塞事件發(fā)生率僅為1.7% （P＝0.02），說明 “三聯(lián)”抗栓治療能有效降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Lopes等[7]在APEX－AMI研究中觀察了631名房顫合并冠心病接受PCI治療的患者，結(jié)果提示，置入支架的患者中，聯(lián)合應(yīng)用華法林較未應(yīng)用華法林的房顫患者90d死亡率及卒中發(fā)生率均明顯降低。

Hansen等[8]對(duì)118 606名房顫患者進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究，以單獨(dú)應(yīng)用華法林的患者作為參照，分析出血聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)比，得出如下結(jié)果：雙聯(lián)抗栓 （腸溶阿司匹林＋氯吡格雷）為1.66；華法林與阿司匹林聯(lián)用為1.83；華法林與氯吡格雷聯(lián)用為3.08；“三聯(lián)”抗栓應(yīng)用為3.70，結(jié)果表明，對(duì)于房顫患者來說，華法林、腸溶阿司匹林及氯吡格雷任何二者聯(lián)用，均可以使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，且 “三聯(lián)”抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)是單用華法林的三倍。Karjalainen[9]等對(duì)比觀察房顫合并冠心病接受PCI術(shù)并置入支架后進(jìn)行 “三聯(lián)”抗栓治療的患者， “三聯(lián)”抗栓組出血事件發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，但是支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組相似。Paikin等[10]對(duì)1 249名接受 “三聯(lián)”抗栓治療患者包括10項(xiàng)研究的薈萃分析，表明 “三聯(lián)”抗栓治療策略明顯增加主要出血事件發(fā)生率。結(jié)合上述研究結(jié)果，既要保證好的抗栓效果，又要減少出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)在諸多影響因素并存的臨床中，是很難以兼顧的。

3 各治療指南建議

美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ACCP）于2012－02－07日公布了抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南[11]，該指南對(duì)房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療提出了如下建議：對(duì)于CHADS2評(píng)分0～1分患者，建議支架置入后1年內(nèi)行雙聯(lián)抗血小板藥物 （腸溶阿司匹林＋氯吡格雷）治療，無需進(jìn)行 “三聯(lián)”抗栓治療；對(duì)于CHADS2評(píng)分大于或等于2分的患者，在置入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)或置入藥物涂層支架3～6個(gè)月內(nèi)，建議應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療，此后可以華法林聯(lián)合1種抗血小板藥；1年后如病情穩(wěn)定可以僅應(yīng)用華法林單藥治療。

2012加拿大房顫指南：房顫合并冠心病接受PCI術(shù)患者，抗栓治療策略的選擇上應(yīng)在考慮腦卒中、再次冠脈事件及出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)于卒中高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，置入支架后需要 “三聯(lián)”抗栓治療。

2011年ACCF／AHA／HRS更新版房顫治療指南[12]指出房顫患者在行PCI術(shù)后應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療：置入裸支架患者至少應(yīng)用1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架者至少應(yīng)用3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架者至少6個(gè)月。如果病情穩(wěn)定可在1年后，長(zhǎng)期單用華法林治療。

ESC2010房顫指南[13]建議房顫合并冠心病患者行PCI術(shù)，支架應(yīng)首選裸支架，術(shù)后可短期應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療：置入裸支架者至少1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架者至少應(yīng)用3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架者至少6個(gè)月。

中國2011房顫抗凝治療共識(shí)是參照2010年歐洲房顫治療指南而作出推薦的。

可以發(fā)現(xiàn)指南中的各種建議及方案，均是以平衡抗栓和出血風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)提出的，但是在實(shí)際臨床中可能會(huì)有更加復(fù)雜的情況出現(xiàn)，很多時(shí)候我們是很難做出取舍的。

4 “三聯(lián)”抗栓治療

2011年ACC／AHA指南中建議PCI術(shù)后患者無論是置入裸支架還是藥物涂層支架，雙聯(lián) （腸溶阿司匹林＋氯吡格雷）抗血小板都應(yīng)該至少持續(xù)到術(shù)后1年。目前更新的PCI指南要求PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間延長(zhǎng)到了15個(gè)月[14]。另一方面，ACTIVE－W研究[15]入選了6 706例房顫患者，觀察雙聯(lián)抗血小板治療和單用華法林抗凝治療在預(yù)防患者血管事件方面的差異，結(jié)果提示，華法林防栓抗凝治療明顯優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板。故而，房顫患者在預(yù)防發(fā)生血栓事件方面，雙聯(lián)抗血小板治療不能取代應(yīng)用華法林治療，雙聯(lián)抗血小板治療是PCI術(shù)后抗血栓形成的基石，而房顫患者應(yīng)用華法林治療也是必不可少的。應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療，已經(jīng)有充分臨床研究表明會(huì)明顯增加出血事件的發(fā)生率，三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6%～4.6%，而延長(zhǎng)至12個(gè)月時(shí)則增加至7.4%～10.3%[16]。因此，房顫患者PCI術(shù)后短期應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療方案，其安全性是可以接受的，而對(duì)于房顫合并冠心病進(jìn)行PCI術(shù)的患者，我們?nèi)绻x擇長(zhǎng)期應(yīng)用 “三聯(lián)”抗栓治療需要權(quán)衡支架內(nèi)血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)?！叭?lián)”抗栓治療最受關(guān)注的并不是療效，而是可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需全面平衡腦卒中、支架內(nèi)血栓形成與出血的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行個(gè)體化抗栓治療。但是目前對(duì)于房顫合并冠心病進(jìn)行PCI術(shù)的患者進(jìn)行 “三聯(lián)”抗栓治療的相關(guān)臨床研究并不多見，對(duì)該治療方法的安全性與有效性評(píng)價(jià)尚缺乏較全面的系統(tǒng)研究[17]。

5 小 結(jié)

因此，對(duì)房顫合并冠心病患者行PCI術(shù)后抗栓治療策略的選擇上，首先應(yīng)評(píng)估患者的血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，其次應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，在此期間尋求平衡，努力達(dá)到使患者獲益最大，風(fēng)險(xiǎn)最小[18]。要在充分了解患者危險(xiǎn)分層的情況下，告知患者目前抗栓治療的現(xiàn)狀，讓患者知道各種抗栓治療方案的利與弊，指導(dǎo)教育患者如何發(fā)現(xiàn)及識(shí)別出血性并發(fā)癥、腦卒中等心血管事件的癥狀，以便及時(shí)調(diào)整抗栓策略。

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