杜海龍，唐佩福

經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)在骨盆和髖臼骨折中的應(yīng)用

杜海龍，唐佩福

骨折;骨盆;髖臼;骨折固定術(shù);外科手術(shù)，微創(chuàng)性

自19世紀(jì)60年代Judet等［1］對(duì)骨盆骨折類型進(jìn)行經(jīng)典分類論述后，骨盆骨折的手術(shù)治療便進(jìn)入系統(tǒng)發(fā)展時(shí)期。傳統(tǒng)的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)一直是治療骨盆和髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，尤其對(duì)超過2 mm移位的髖臼骨折或是在承重拱頂位置的骨折效果良好［2］。但傳統(tǒng)技術(shù)需要術(shù)者對(duì)骨盆深層結(jié)構(gòu)進(jìn)行廣泛地暴露，術(shù)中可能傷及盆腔神經(jīng)、大血管，并有高達(dá)25%的感染發(fā)生率［3］。并發(fā)癥通常與原發(fā)傷無直接關(guān)系，而是跟手術(shù)暴露有關(guān)。因此，目前研究者都在尋求通過微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到骨折固定的替代手術(shù)方法，其中經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)受到越來越多的關(guān)注。1994年Simonian等［4］首次使用骶髂關(guān)節(jié)螺釘在微創(chuàng)條件下治療骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨骨折，此后，骶髂螺釘經(jīng)皮固定技術(shù)在治療復(fù)雜骨盆環(huán)骨折中的應(yīng)用越來越廣?，F(xiàn)將經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)在骨盆和髖臼骨折中的應(yīng)用綜述如下。

1 基本原理、適應(yīng)證和禁忌證

經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)是在影像技術(shù)的輔助下通過微小手術(shù)窗口完成手術(shù)，能夠降低手術(shù)時(shí)間、減少切開創(chuàng)面暴露和軟組織的撕裂傷［5］。對(duì)粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者，或股骨頭有損傷的情況下，經(jīng)皮手術(shù)能夠保護(hù)軟組織和骨量［6］，避免術(shù)中打開軟組織發(fā)生因局部血腫產(chǎn)生減壓而引起的額外出血，失血量顯著降低還能降低感染發(fā)生的概率［7-8］。接受經(jīng)皮手術(shù)治療的骨盆骨折患者能夠在2周內(nèi)就開始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，不需要長時(shí)間的康復(fù)過程［9］。經(jīng)皮固定技術(shù)主要應(yīng)用在軟組織損傷污染嚴(yán)重、無法進(jìn)行開放手術(shù)的患者［10-11］。這項(xiàng)技術(shù)只適宜在骨折發(fā)生的5 d之內(nèi)進(jìn)行，超過7 d的骨折會(huì)由于軟組織的纖維連接而無法進(jìn)行閉合復(fù)位［12-13］。此外該技術(shù)只能在骨折獲得精確復(fù)位后應(yīng)用，以防止固定后有殘余移位的存在，避免嚴(yán)重并發(fā)癥［12］。老年骨折患者如果條件較差，有可能無法耐受開放骨折復(fù)位手術(shù)，這種情況下采取經(jīng)皮固定技術(shù)能夠快速緩解疼痛，恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)及減少住院時(shí)間［6］。

在術(shù)前術(shù)者需仔細(xì)研究患者的影像學(xué)資料，對(duì)于無法進(jìn)行閉合復(fù)位的移位性骨折、骶骨形態(tài)異常及存在其他骨盆解剖形態(tài)異常者，置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘存在風(fēng)險(xiǎn)，常無法應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)［7］。

2 影像學(xué)檢查

對(duì)懷疑骨盆環(huán)撕裂的患者，常規(guī)攝骨盆前后位、入口和出口位X線片，能提示損傷部位、骨折移位情況和潛在的解剖異常［7］。骨盆平片能提供骨盆受損的概況，入口位平片能評(píng)估骨盆的前后移位情況、髂骨的內(nèi)旋畸形和骶骨的損傷程度，而出口位則能評(píng)估半側(cè)骨盆的垂直移位、旋轉(zhuǎn)情況及骶骨和骶小孔情況。若骨折傷及髖臼，則應(yīng)攝骨盆前后位、閉孔斜位和髂骨X線斜位片來確定損傷的類型［1］。若懷疑患者存在骶骨形態(tài)異?；虬l(fā)生了不常見的骶骨橫行骨折，則需攝骶骨X線側(cè)位片來識(shí)別［14］。

骨盆CT片能夠?qū)钦坌螒B(tài)和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，顯示出較細(xì)微的骨盆后部損傷，特別能清晰顯示涉及髖臼后壁和股骨頭的髖臼壓縮，在移位嚴(yán)重或粉碎性骨折中，三維CT重建能指出旋轉(zhuǎn)畸形的程度［15］，并能判斷髖關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在游離骨塊，這種情況通常需進(jìn)行開放手術(shù)清除游離骨塊［16］。

3 經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)的應(yīng)用

施行經(jīng)皮固定手術(shù)的術(shù)者，首先要對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)有非常清晰的認(rèn)識(shí)，術(shù)中應(yīng)避免使用N2O和胃腸道造影劑，否則會(huì)使患者局部骨結(jié)構(gòu)特征不能清晰顯示，無法獲得全面的影像評(píng)估而無法進(jìn)行經(jīng)皮固定術(shù)［17］。以目前的技術(shù)，閉合狀態(tài)下無法對(duì)所有的骨折進(jìn)行復(fù)位，常用下肢牽引、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、Schanz螺釘或臨時(shí)外固定架來對(duì)骨折進(jìn)行經(jīng)皮固定手術(shù)前的復(fù)位。手術(shù)過程中行全程透視監(jiān)控是避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)醫(yī)源性損傷的重要手段?？耸厢樅吐葆?shù)牟迦虢嵌刃柙谕敢曄赂鶕?jù)骨結(jié)構(gòu)的特征標(biāo)志點(diǎn)來判斷，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)特征不斷矯正。經(jīng)皮微創(chuàng)固定術(shù)有一定的失敗概率，若術(shù)中失敗會(huì)隨時(shí)改為開放復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者充分告知。

3.1 骨盆前環(huán)骨折 經(jīng)皮骨折固定術(shù)可替代開放復(fù)位內(nèi)固定或外固定治療恥骨不穩(wěn)定性骨折，若術(shù)中能獲得滿意的復(fù)位，則可以順行方式通過髖臼上區(qū)域打入一枚松質(zhì)骨螺釘，向內(nèi)進(jìn)入恥骨聯(lián)合，或以逆行方式從恥骨結(jié)節(jié)起，經(jīng)髖臼上方外行。術(shù)中使用軟組織套筒和震蕩鉆，可以避免在鉆孔和螺釘插入過程中傷及局部結(jié)構(gòu)。骨折復(fù)位和螺釘插入都可由術(shù)中透視成像進(jìn)行監(jiān)控，并可避免螺釘打入髖關(guān)節(jié)中［11，18］。若骨折發(fā)生在恥骨中段，則螺釘不需要超過髖關(guān)節(jié)［4］。肥胖、臀部肌肉較厚、骨盆前方水腫或恥骨支曲率異常的患者，不適宜使用這種方法進(jìn)行骨折固定。若恥骨聯(lián)合與恥骨支骨折同時(shí)存在時(shí)，可以應(yīng)用逆行螺釘結(jié)合恥骨聯(lián)合鋼板固定［19］。

3.2 骨盆后環(huán)損傷

3.2.1 松質(zhì)骨螺釘固定髂骨骨折:髂骨骨折很少由直接創(chuàng)傷造成，常伴有骨盆環(huán)其他部位的撕裂、盆腔臟器損傷或臀上血管的損傷［20］。由于髂骨結(jié)構(gòu)特殊，經(jīng)皮固定通常只能應(yīng)用在骨盆緣和髂骨與髂嵴部位，這樣才能避免深部髂骨窩的手術(shù)暴露。手術(shù)可以使用7 mm的松質(zhì)骨螺釘由髂前下棘置入，經(jīng)過坐骨大切跡到達(dá)髂后上棘。若螺釘較細(xì)有可能固定失敗發(fā)生折彎，導(dǎo)致復(fù)位丟失［7］。若髂骨發(fā)生了粉碎性骨折，則不易應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，需行切開復(fù)位鋼板螺釘固定來獲得穩(wěn)定。

3.2.2 骶骨骨折:根據(jù)骶骨的解剖特征將其分為骶骨翼區(qū)(Ⅰ區(qū))、椎間孔區(qū)(Ⅱ區(qū))和骶骨體區(qū)(Ⅲ區(qū))，由于骶骨的特殊形態(tài)，臨床經(jīng)?？梢娞厥獾腢形、H形和Y形骨折。骶骨骨折較骶髂關(guān)節(jié)撕裂更靠近內(nèi)側(cè)，常為垂直方向，經(jīng)皮固定方法不同于骶髂關(guān)節(jié)損傷。螺釘由髂骨外側(cè)以接近于水平并垂直于骨折線的方向，向骶骨體上部瞄準(zhǔn)插入，最好是越過骶骨中線置入對(duì)側(cè)骶骨翼［21］。為增加固定效果，螺釘要盡可能地長。由于螺釘要穿過骶骨翼斜面，因此置入過程中有一定失敗率。在II區(qū)，由于有發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此插入過程中需特別注意。在使用全螺紋螺釘之前要對(duì)骶骨骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)骶骨寬度，以防止發(fā)生螺釘壓縮效應(yīng)［22］。對(duì)于骶骨的U、H和Y形骨折，需要在復(fù)位之后用長的骶髂螺釘由雙側(cè)打入，并穿過骨折線。

3.2.3 骶髂關(guān)節(jié)撕裂:外傷引起的骶髂關(guān)節(jié)撕裂常伴有骨盆前環(huán)的損傷，而前環(huán)的復(fù)位固定或者外固定架固定有加重后環(huán)撕裂傷的可能。在應(yīng)用骶髂螺釘前，將半骨盆進(jìn)行解剖復(fù)位非常重要。螺釘?shù)牟迦朦c(diǎn)常選由骶髂關(guān)節(jié)面上平行于股骨干并垂直于髂前上棘交點(diǎn)后的上方。在透視指引下，導(dǎo)針由骶骨外側(cè)穿入，垂直于骶髂關(guān)節(jié)面指向第一骶椎［23］。術(shù)中要透視骶骨外側(cè)像，以確認(rèn)導(dǎo)針由安全區(qū)域插入，避免螺釘在插入過程中出現(xiàn)先穿出髂骨再穿入骶骨的情況［24］。臨床通常選用7 mm空心螺釘，垂直于骶髂關(guān)節(jié)方向置入，可避免傷到軟骨。術(shù)中根據(jù)需要置入第2根螺釘，以加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。對(duì)于合并前環(huán)骨折的不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)可使用骶髂關(guān)節(jié)螺釘合并前方鋼板以加強(qiáng)穩(wěn)定性［25］。

3.2.4 骶骨翼骨折:涉及骶髂關(guān)節(jié)的骨折脫位繼發(fā)于外側(cè)擠壓傷，常合并髂骨后部的骨折［26］，術(shù)前通過拍攝CT片來確定骨折的損傷程度。骶髂螺釘經(jīng)皮固定僅適用于固定較小骨折塊，骨折塊較大則需行切開復(fù)位鋼板螺釘固定。

3.3 髖臼骨折 髖臼骨折適合應(yīng)用經(jīng)皮固定技術(shù)的情況［27-28］:移位小(1 ～3 mm)、有潛在不穩(wěn)定性的骨折，如負(fù)重穹頂部位的骨折;可以通過拉力螺釘復(fù)位的輕度移位3～5 mm骨折;閉合復(fù)位效果較好的移位性骨折和雙柱骨折;極度肥胖的患者。

3.3.1 髖臼前柱骨折:在髖臼前柱骨折中，螺釘置入方式包括順行方向(頭側(cè)到尾側(cè))與逆行方向(尾側(cè)到頭側(cè))兩種。順行置釘?shù)娜脶旤c(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子尖和髂嵴厚部之間連線，髂前上棘后4～5 cm處。對(duì)于相對(duì)肥胖患者，入釘點(diǎn)的位置要再靠近中間一點(diǎn)。在皮膚表面做一1 cm長切口，止血鉗剝離軟組織暴露骨表面入釘點(diǎn)，注意要避免損傷股皮神經(jīng)。透視下出口閉孔斜位與入口髂骨斜位像能夠監(jiān)控2．8 mm的導(dǎo)針穿過恥骨上支到恥骨聯(lián)合，過程中要盡量避免穿出骨皮質(zhì)。打好通道后，經(jīng)導(dǎo)針置入7.3 mm空心螺釘。逆行置釘?shù)娜脶旤c(diǎn)在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的下外側(cè)做一長約1 cm的切口，導(dǎo)針由內(nèi)向外45°穿入，經(jīng)恥骨上支穿過骨折和髖關(guān)節(jié)前上方。術(shù)中使用閉孔出口位和髂骨入口位像，比標(biāo)準(zhǔn)的Judet位像更有幫助。術(shù)中要避免傷及患者的血管和神經(jīng)以及男性患者的精索。若進(jìn)針點(diǎn)過于靠下，術(shù)中還有可能傷到閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈［29］。由于男性和女生患者骨盆解剖結(jié)構(gòu)不同，在男性患者中常用的7．3 mm空心螺釘無法應(yīng)用在女性患者［30］。

3.3.2 髖臼后柱骨折:對(duì)髖臼后柱解剖結(jié)構(gòu)的理解及與其附近相關(guān)結(jié)構(gòu)位置的關(guān)系，是在后柱骨折中安全放置固定釘?shù)幕A(chǔ)［31］。在骨折能夠獲得解剖復(fù)位的情況下，進(jìn)針點(diǎn)選在髂前下棘處，在透視指引下在髂前下棘下面插入一枚2．8 mm的導(dǎo)針，向后方指向坐骨結(jié)節(jié)的致密皮質(zhì)骨，然后沿著導(dǎo)針方向打入7．3 mm的空心螺釘。若想逆行固定，術(shù)前需要患者保持髖膝屈曲的體位，以松弛坐骨神經(jīng)，并使術(shù)者能夠觸及坐骨結(jié)節(jié)。在透視指引下，導(dǎo)針穿過坐骨結(jié)節(jié)中心，經(jīng)髖臼后緣到達(dá)真骨盆緣，術(shù)中一定要注意避免傷到坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的坐骨神經(jīng)。選擇合適長度的7．3 mm空心松質(zhì)骨螺釘，沿導(dǎo)針指引的方向打入，隨后旋緊以獲得骨塊間加壓。髖臼后壁的不穩(wěn)定骨折脫位，仍需進(jìn)行嚴(yán)格的開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［27］。對(duì)于髖臼的前后雙柱型骨折，分別應(yīng)用上述前柱與后柱固定方法，即可獲得穩(wěn)定固定。

3.3.3 髖臼橫行骨折:能夠用閉合復(fù)位的方法獲得復(fù)位的骨折可行經(jīng)皮固定術(shù)，X線正前后位與正側(cè)位透視可以保證螺釘?shù)陌踩萌耄β葆斶€能對(duì)產(chǎn)生缺口的骨折進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?fù)位。術(shù)中可根據(jù)需要在前柱額外置入一枚螺釘，順行逆行均可，后柱則需逆行置入，以加強(qiáng)穩(wěn)定性［32］。

3.4 骨盆髖臼聯(lián)合骨折

3.4.1 高前柱骨折:髖臼骨折線向上延伸穿過了髖臼的承重拱，達(dá)到髂骨翼前部。在進(jìn)行閉合復(fù)位后，需要做前后位、入口出口位和閉孔斜位及側(cè)位透視來確認(rèn)復(fù)位是否滿意。這類骨折需要由髂前下棘置入2枚螺釘，使其垂直于骨折線向后延伸，第1枚螺釘類似外側(cè)加壓螺釘，第2枚則從髂前下棘置入，朝向坐骨棘［27］。

3.4.2 外側(cè)擠壓骨折:這類骨折系由外力側(cè)向作用于骨盆外側(cè)部分導(dǎo)致，骨折線由骶髂關(guān)節(jié)或者骶髂關(guān)節(jié)前方起始，向上到達(dá)髂嵴。復(fù)位通常需要在下肢縱向牽引下，對(duì)半骨盆進(jìn)行外旋，復(fù)位后可通過髂骨斜位透視確認(rèn)效果是否滿意［33］。若復(fù)位效果不滿意則需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

如果骨折可以進(jìn)行閉合復(fù)位，則先在髂前下棘上方做一小切口，用手術(shù)鉗鈍性分離到骨面。然后在透視指引下，從髂前下棘插入導(dǎo)針，穿過髖臼上緣和坐骨切跡，到達(dá)髂后下棘鄰近骶髂關(guān)節(jié)處。手術(shù)需要使用2或3枚螺釘以保證穩(wěn)定性，并且整個(gè)穿針過程需要在透視的監(jiān)控下，以保證導(dǎo)針不會(huì)穿入坐骨大切跡中［34］。

4 結(jié)語

骨盆與髖臼骨折手術(shù)目的主要是對(duì)關(guān)節(jié)面盡可能進(jìn)行解剖復(fù)位，以及在力學(xué)不穩(wěn)定的損傷中精確重建骨盆環(huán)。術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行骨折復(fù)位、徹底的透視以及合理使用各種手術(shù)器械，以避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，臥床時(shí)間短，雖然能夠獲得滿意的效果，但伴隨大量血液流失，而且常會(huì)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥［35-36］。因此臨床醫(yī)生一直在探索新的技術(shù)，既能對(duì)骨折進(jìn)行精確復(fù)位，又能最大限度地減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體帶來的損傷。

基于此目的開展起來的經(jīng)皮骨盆骨折固定技術(shù)，引起臨床醫(yī)生越來越多的關(guān)注，骶髂關(guān)節(jié)螺釘經(jīng)皮固定技術(shù)早已成為臨床常規(guī)手術(shù)［28-29］。目前經(jīng)皮微創(chuàng)髖臼骨折固定技術(shù)只能應(yīng)用在無移位或者微小移位的髖臼骨折患者、對(duì)位較好的骨不連患者中，或作為傳統(tǒng)開放復(fù)位內(nèi)固定的輔助治療。雖然經(jīng)皮微創(chuàng)固定術(shù)在臨床已經(jīng)開展了一段時(shí)間，但該術(shù)式的適應(yīng)證尚未完全闡明，各種新術(shù)式也在不斷開發(fā)中。

施行這類技術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的要求較高，只有對(duì)骨盆骨骼結(jié)構(gòu)和局部軟組織解剖有非常清晰認(rèn)識(shí)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師才能施行。另外，術(shù)中很有可能發(fā)生無法復(fù)位或局部解剖條件不夠而需改為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的情況，因此需要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行完整告知，使其對(duì)術(shù)式有一定的認(rèn)識(shí)和理解，積極配合手術(shù)。

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A

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國家863計(jì)劃課題(2012AA041604)

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科一病區(qū)

唐佩福，電話:010-68212342;E-mail:kico_dredd@hotmail．com

2013-12-31 修回時(shí)間:2014-01-23)

·論著·