靳亞斌 ［湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院(市石化醫(yī)院)，湖北 荊門 448000］

靜脈留置針作為新一代輸液工具已在臨床廣泛應(yīng)用，因其對血管刺激性小，并能隨血管彎曲，減少患者反復(fù)穿刺痛苦，方便搶救及加藥減少護士工作量，得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞。我科于2005年開始在臨床使用靜脈留置針，在使用中發(fā)現(xiàn)存在一些不安全因素及隱患，影響了留置針安全、有效應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的問題及護理對策報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年1月～2012年12月住院應(yīng)用留置針的600例患兒。其中男313例，女287例。0～2歲有489例，2～5歲有95例，5歲以上有16例。留置1 d有61例，留置2 d有93例，留置3 d有446例。其中發(fā)現(xiàn)肝素帽中明顯血液滯留有26例，2 d內(nèi)輸液不暢有72例，液體滲漏25例，留置針堵塞有14例，拔管意外，出血不止3例，斷針1例，針眼大留有疤痕3例，自行脫落12例。

1.2 方法:600例患兒均使用威海潔瑞醫(yī)用制品公司生產(chǎn)的潔瑞24G型留置針穿刺。穿刺部位主要以頭皮靜脈、手背、足背靜脈，盡量避開關(guān)節(jié)部位，除非患兒其他靜脈條件差才選擇。穿刺后覆蓋3L薄膜，再用布膠布固定，最后使用彈力繃帶纏繞。輸液完畢后用25U/ml肝素鹽水3ml封管，保留3 d。

2 存在的不安全因素及原因

2.1 留置針留取血標(biāo)本時肝素帽有殘存血液:為減少患兒痛苦，采用留置針采血。工作中發(fā)現(xiàn)如采血后未及時沖管、或未及時夾閉夾子，或患兒哭鬧、肢體扭動造成回血壓力大使肝素帽殘存血液，有時用鹽水沖管不盡，采血不順利時間長少量血液凝集在肝素帽里面。輸液時通暢的但會在沖管、封管或外力作用下會有血栓脫落隨液體進入血液循環(huán)造成栓塞。

2.2 留置針未到使用期限接針輸液不暢、留置時間短、意外脫落遭到家長抱怨易引起糾紛:在臨床中發(fā)現(xiàn)部分留置針第2天就出現(xiàn)滴液不暢、速度慢，查找原因及調(diào)整會花費大量時間，嚴(yán)重影響工作效率，同時常會遭到家長抱怨。引起液體滴入不暢原因:①延長管被夾子夾癟或?qū)φ邸＂诹糁冕樝蛏戏D(zhuǎn)或軟管脫出打折。③軟管在血管中針尖斜面貼血管壁或穿刺血管短、彎造成軟針在血管里打折。④軟管脫出或阻塞。

2.3 留置針發(fā)生液體外滲不易察覺:第2天發(fā)現(xiàn)時肢體多腫脹明顯，我科曾發(fā)生輸鈣劑滲漏致皮下壞死事件，液體外滲不易察覺原因:①防范意識淡薄，大家都會有這種意識，認(rèn)為留置針比鋼針保險，易放松警惕;②一般留置針穿刺后外面纏有較多的膠布還有彈力繃帶不利于觀察;③使用輸液泵不能觀察到液滴情況，出現(xiàn)外滲也不會報警。

2.4 留置針針眼大導(dǎo)致針眼處滲血滲液:這種情況常發(fā)生于穿刺部位在關(guān)節(jié)活動處手腕、腳腕、手背靠上或靠下處。是由于患兒活動過多針眼處皮膚機械摩擦所致。常會看見貼膜下有滲血，接針后有少量滲液流出，輸液大多通暢。拔針后有針眼發(fā)紅、愈合慢、數(shù)日后形成疤痕等現(xiàn)象。

2.5 拔針不當(dāng)存在的問題

2.5.1 指導(dǎo)家長正確按壓方法不到位，時間過短導(dǎo)致出血多:因為留置針針眼相對較大，又使用肝素鈉沖管，短時間不易止血。

2.5.2 因為留置針貼膜外粘貼較多膠布或粘住了毛發(fā):有時必須使用剪刀，如有不慎將延長管剪斷會導(dǎo)致出血，或?qū)⒘糁冕樏摮霾糠周浌芗魯鄬?dǎo)致斷端留在血管內(nèi)，我科發(fā)生一起頭部留置針軟管斷入頭皮血管，外科手術(shù)取管事件。

2.6 封管液肝素劑量、濃度存在隱患:肝素鈉具有抑制血小板等副作用，劑量使用不當(dāng)會導(dǎo)致出凝血機制異常，尤其是新生兒應(yīng)慎用并酌情減少劑量以免引起出血加重病情出現(xiàn)不良后果。

3 護理對策

3.1 防止肝素帽中有殘余回血:①抽血后應(yīng)快速用生理鹽水沖管，要像封針那樣邊推邊退，將夾子夾于近針梗處防止再次回血。②采血不順就不采，防止凝血堵針，也影響檢驗結(jié)果。③可將肝素帽取下讓血順試管壁流，結(jié)束后用鹽水注射器取下針頭接留置針沖管，血回去后夾緊夾子再接肝素帽。④如肝素帽殘余血液過多沖不掉就更換肝素帽。⑤輸液前后都給予3 ml封管液脈沖式?jīng)_管，壓力不可過大，鋼針斜面留在肝素帽內(nèi)少許，一邊推封管液一邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?。確保留置針及肝素帽內(nèi)充滿封管液在靠近穿刺處夾閉小夾子，拔出注射器，可降低靜脈炎及血液回流、堵管發(fā)生率，延長留管時間［1］。如封針后回血多時及時沖管。

3.2 嚴(yán)格按照操作規(guī)程，輸液中加強巡視:發(fā)現(xiàn)輸液不暢及時查找原因給予相應(yīng)處理。常見液體滴入不暢處理方法:①壓力不夠?？缮咻斠杭芨叨然蜃尰純悍诺椭w位置。②留置針夾印將延長管夾癟或?qū)φ?。夾痕淺的可用手按壓、揉搓或輕輕拉扯，夾痕深的用小段膠布將折痕纏繞或在盤曲延長管中放入小紙團或棉球使折痕變淺或消失。建議在固定延長管時加大彎曲弧度，封管后夾子夾在近針梗處，避免夾在延長管彎曲弧度中間。③留置針針座向上反折或軟管脫出應(yīng)及時打開貼膜重新固定，脫出部分不可送回血管，試推生理鹽水，通暢后再貼膜固定。不暢則需拔針。④軟管針頭斜面貼血管壁適當(dāng)變換肢體姿勢。若因血管短彎，血管內(nèi)軟管針尖處打折可將軟針稍向后拉或?qū)⒋┐躺戏狡つw向后拉給予固定。⑤針頭阻塞，正確方法應(yīng)用肝素鹽水注射器回抽再緩緩?fù)埔?，通暢后方可接針輸液。推不動不可硬推，立即拔針?/p>

3.3 針眼處有滲血或滲液，觀察液體有無外滲，肢體有無腫脹:彈力繃帶或穿刺上方膠布是否纏繞過緊。如無滲漏是因針眼處摩擦出血，應(yīng)及時查看，出血多時打開貼膜消毒、干燥后重新貼膜并告知家長出血原因囑咐其減少活動以免加重損傷。拔針后做好消毒處理，若針眼發(fā)炎紅腫時給予抗生素軟膏涂擦如百多邦、喜療妥等。盡量避免在活動關(guān)節(jié)處穿刺。

3.4 加強留置針固定是留置針有效、安全使用的關(guān)鍵:留置針固定應(yīng)注意:①穿刺前消毒范圍應(yīng)大過貼膜范圍，徹底去除污垢及毛發(fā)。待干后再穿刺。②穿刺后如皮膚表面有汗液，應(yīng)二次消毒穿刺點及手觸部分針梗，待干后用透明敷帖無張力固定，穿刺針根部及針柄兩側(cè)不可留有縫隙［2］。有報道證明在穿刺處橫貼無菌輸液貼再貼薄膜和在針座底部交叉固定可使留置針固定牢靠，延長留置時間。③延長管N型固定，延長管從針翼下端略向穿刺端反折再向下反折將延長管尾端及肝素帽固定在穿刺口下方，即固定在遠心端。再用膠布固定留置針小開關(guān)夾，夾閉部位宜在近針翼延長管前1/3處，必免小開關(guān)松動、移位。再以彈力繃帶纏繞一周?？杀苊庋夯亓鳎挚蓽p少衣服摩擦，又方便護士操作［3］。肝素帽固定長度不宜超過彈力繃帶過多，以免小兒拉扯或玩弄。④另外在輸液完畢后將小兒手足套上絲襪或長衣袖覆蓋，頭部留針的戴帽子或網(wǎng)狀帽保護防抓脫。足部留置針還可以用一次性紙尿褲包裹保護冬季又保暖又牢固。

3.5 加強巡視，嚴(yán)格交接班，加強責(zé)任心，提高液體滲漏意識:特別是使用輸液泵者24 h輸液維持者、使用高濃度或?qū)ρ苡写碳ば运幬镎邞?yīng)特別注意。

3.6 安全、正確拔針:①拔針前查看穿刺日期，規(guī)定留置3 d，如當(dāng)日應(yīng)拔，就不必肝素封管，以免拔針后難以止血。若已封管不宜立即拔針，應(yīng)等待10～20 min待藥液在體內(nèi)循環(huán)后再拔針。②盡量避免使用剪刀，剪近留置針處膠布格外小心，看清楚后再動手，觀察拔下留置針的完整性。③告知家長按壓正確方法及時間。應(yīng)縱向按壓3～5 min，不出血后用碘伏消毒，保持清潔干燥。④拔針后觀察貼膜部位皮膚情況，如有皮疹、瘙癢及時處理如涂擦爐甘石洗液。觀察針眼處情況如有紅腫及時處理如給予百多邦或碘伏涂擦。

3.7 嚴(yán)格掌握封針液肝素鈉濃度及配制方法:熟悉其禁忌癥。長期使用留置針者定期檢查血小板計數(shù)及出凝血功能。我科新生兒統(tǒng)一使用生理鹽水封管，Q12 h，效果滿意。何麗等研究發(fā)現(xiàn)使用3 ml濃度為25 U/ml肝素鹽水封管，效果滿意，能有效減少堵管發(fā)生，保證治療質(zhì)量和安全［4］。

3.8 加強健康宣教是工作的重點:置管前解釋使用留置針的目的、優(yōu)點、使其了解留置針的相關(guān)知識。并告知常見并發(fā)癥及預(yù)防方法取得配合。重點告知家長置管后如何保護好留置針如:保持局部清潔、干燥，手、足置管的可套薄絲襪，頭部置管可帶網(wǎng)狀帽或帽子保護。減少肢體下垂及活動，防止夾子打開或脫落，或肝素帽旋松或脫落，有回血多時及時處理防止回血阻塞針管等。加強對患兒的看管，防止意外發(fā)生。

4 小結(jié)

留置針已廣泛應(yīng)用于兒科臨床，得到患兒家長的認(rèn)可和接受。本文通過分析靜脈留置針在兒科應(yīng)用中存在的不安全因素并采取針對性護理對策，通過減少肝素帽血液滯留，加強留置針固定，延長留置時間，做好輸液間巡視，解決輸液不暢及外滲，做到安全正確拔針，安全使用肝素封管液，加強健康宣教，大大減少了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，使留置針更安全、有效應(yīng)用于臨床。

［1］ 徐云云.脈沖式封管在新生兒留置針的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(24):80.

［2］ 李 華，余 昕，韓純燕.靜脈留置在留置時間影響因素分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2012，18(10):95.

［3］ 葛兆霞，姚曉嵐.留置針延長管N型固定在靜脈輸液中的應(yīng)用［J］. 齊魯護理雜志，2012，18(13):97.

［4］ 何 麗，奚 敏，曾憲吉.不同濃度肝素對小兒留置針封管效果影響［J］.齊魯護理雜志 ，2012，18(31):100.