王瑾碧,王 纓,馬 婷,倪 靜(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院血液腫瘤科,江蘇 常州 213003)
原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP),是最常見(jiàn)的獲得性免疫介導(dǎo)的出血性疾病。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組制定了“成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(修訂版)”。其中對(duì)ITP的分期進(jìn)行了重新定義,包括新診斷的ITP、持續(xù)性ITP、慢性ITP、重癥ITP及難治性ITP。本研究所指慢性ITP即按該共識(shí)所定義:血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。臨床上這類(lèi)患者的特點(diǎn)為,雖然接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療并有一定療效,但隨著激素減量,血小板隨之下降,反復(fù)發(fā)作,激素維持劑量太大,需要聯(lián)合二線治療。低劑量環(huán)孢素A聯(lián)合激素的研究就是針對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行的,旨在尋找改善這類(lèi)患者生活質(zhì)量、提高生存率、減少不良反應(yīng)的治療方法。
1.1 一般資料:選擇2011年1月~2013年12月在我科門(mén)診或病房治療的慢性ITP患者40例,男16例,女24例,年齡18~65歲,平均40.2歲。所有患者血小板計(jì)數(shù)在(5~30)×109/L,未切脾,病程1年以上,既往均經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素或人血丙種球蛋白沖擊治療無(wú)效,或起效后多次短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作,或需要大劑量激素維持而無(wú)法耐受。分為對(duì)照組與治療組,每組20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法:①治療組:潑尼松給予維持量<15 mg/d,環(huán)孢素A劑量為每天3 mg/ kg,分2次口服,療程3個(gè)月,若血小板升至正常,則先減激素劑量,再逐漸減環(huán)孢素A劑量。②對(duì)照組:潑尼松同樣給予維持量<15 mg/d,長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2(最大劑量2 mg),1次/周,避光,緩慢靜脈滴注8 h,共3~6次。
1.3 觀察方法:治療期間主要觀察臨床出血情況,監(jiān)測(cè)血壓。治療第1個(gè)月:每周查血常規(guī)2次,肝腎功能1次。從第2個(gè)月起:每周查血常規(guī)1次,每2周查肝腎功能1次。發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常者,行護(hù)肝治療。定期檢查環(huán)孢素A的濃度,所有患者3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2012年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[1],包括:完全反應(yīng)(CR):治療后PLT≥100×109/L、無(wú)出血癥狀。有效(R):治療后PLT≥30×109/L、至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍、無(wú)出血癥狀。無(wú)效(NR):治療后PLT<30×109/L或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血癥狀。在定義CR或R時(shí),應(yīng)至少檢測(cè)2次,其間至少間隔7 d。
2.1 臨床療效:治療組20例,完全反應(yīng)6例,有效10例,無(wú)效4例,總有效率為80%,治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(55%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 不良反應(yīng):治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括:毛發(fā)增生5例,牙齦增生4例,肌肉酸痛1例,肝損害2例,經(jīng)保肝治療后肝功能恢復(fù)。對(duì)照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括:四肢末梢麻木5例,Ⅰ度白細(xì)胞減少2例,經(jīng)升白細(xì)胞治療后恢復(fù)。不良反應(yīng)均能耐受。
目前對(duì)于ITP的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)包括:①自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞。②細(xì)胞毒T細(xì)胞直接破壞血小板。③介導(dǎo)血小板破壞的自身抗體或細(xì)胞毒T細(xì)胞,可同時(shí)損傷患者巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板,造成血小板生成不足[2]。
環(huán)孢素A為強(qiáng)烈的免疫抑制劑,能選擇性抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫都有抑制作用,對(duì)骨髓毒性很小,在血液系統(tǒng)疾病中,主要用于再障和純紅再障[3]。厭食,惡心,嘔吐,牙齦增生及多毛為常見(jiàn)不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,對(duì)于慢性ITP,低劑量環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以從抑制體液免疫和細(xì)胞免疫兩方面作用,使患者出血癥狀減輕,血小板計(jì)數(shù)上升,并且由于口服劑量偏小,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕,不良反應(yīng)不明顯,耐受性好,值得臨床推廣應(yīng)用。
[1] 秦 平,侯 明.2012版成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀[J].臨床血液學(xué)雜志,2013,26(3):151.
[2] LI S,WANG L,ZHAO C,et al.CD8+ T cells suppress autologous megakaryocyte apoptosis in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Br J Haematol,2007,139(3):605.
[3] 張桂香,張 靜,張登曉.環(huán)孢素A治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜20例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):438.