黃小清，韓小云，張芳

(常州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 常州 213003)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)(PCNL)是現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)治療各類復(fù)雜性腎結(jié)石和上尿路結(jié)石的有效方法之一。它是經(jīng)腰背部皮膚穿刺腎臟，建立操作通道，利用超聲碎石來治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、碎石效率高、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。2011 年1 月至2013 年12 月，我院共開展經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石及上尿路結(jié)石55 例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組55 例，男32 例，女23 例;年齡25～56 歲，平均35 歲;左側(cè)25 例，右側(cè)28 例，雙腎2 例，其中上段輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石18 例;結(jié)石直徑為1.9～7.0 cm，平均直徑約3.2 cm。間斷性肉眼血尿與鏡下血尿20 例。所有患者術(shù)前常規(guī)行靜脈尿路造影(IVU)，泌尿系B 超檢查確診，雙腎CT 檢查。術(shù)前輕度腎積水25 例，中度腎積水15例。患者術(shù)前腎功能均正常，無明顯手術(shù)禁忌證。該組患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為70～180 min，一期結(jié)石清除率90.9% (50/55)，無并發(fā)癥發(fā)生，2 例術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理也是心理指導(dǎo)，能使病人克服心理恐懼，更好地配合手術(shù)治療，良好的心理護(hù)理能使手術(shù)達(dá)到事半功倍的效果。巡回護(hù)士于手術(shù)前一天常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，介紹手術(shù)室的環(huán)境和術(shù)前需要家屬或患者配合的內(nèi)容，給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，增強(qiáng)患者信心，解除患者的疑慮，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 (1)患者在術(shù)中分別采取截石位和俯臥位，患側(cè)抬高30 cm，術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)兩種體位，特別是俯臥位，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要;(2)囑患者術(shù)前1 d 洗澡，清潔會(huì)陰，備皮，術(shù)前晚開塞露清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 儀器:壓力灌注泵、B 超機(jī)、電視攝像系統(tǒng)、EMS 超聲彈道碎石機(jī)。特殊器械:穿刺器械(包括穿刺針、硬導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、操作鞘)、膀胱鏡、取石鉗、EMS 超聲彈道手柄、EMS 超聲探桿、取石鉗、B 超固定架。特殊物品:斑馬導(dǎo)絲、雙J 管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管、F6 輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管、灌注泵水管。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 儀器擺放 顯示系統(tǒng)、B 超機(jī)置于手術(shù)部位對(duì)側(cè)，超聲碎石機(jī)、灌注水泵、吸引器置于術(shù)者背側(cè)，提前開機(jī)預(yù)熱，進(jìn)行系統(tǒng)自檢，調(diào)置好激發(fā)頻率等相關(guān)參數(shù)。超聲碎石機(jī)能量調(diào)至80%，灌注泵流量設(shè)置為1 L/min，壓力為150 mmHg。

2.2.2 手術(shù)體位 患者麻醉成功后，擺放截石位，使患者雙下肢保持功能位，防止過度外展損傷腓總神經(jīng)導(dǎo)致足下垂［2］。配合醫(yī)生行輸尿管逆行插管，行人工腎積水，留置導(dǎo)尿管，妥善固定。再將體位改為俯臥位，在腰下墊一軟枕，使腰部抬高30°～40°，并將手術(shù)床搖至向手術(shù)對(duì)側(cè)稍傾斜，使腰部手術(shù)區(qū)域暴露明顯。胸腹部、踝關(guān)節(jié)、肘部各墊軟墊，頭偏向一側(cè)，上肢放于頭兩側(cè)，讓患者肢體盡量處于功能位，嚴(yán)防肢體受壓。若手術(shù)時(shí)間較長，可在手術(shù)允許的情況下小范圍按摩受壓部位［3］。

2.2.3 消毒鋪巾 常規(guī)消毒鋪巾，B 超機(jī)套無菌機(jī)套，醫(yī)生穿防水手術(shù)服，在手術(shù)部位粘貼有袋手術(shù)貼巾，設(shè)置一個(gè)收集引流袋，可將沖洗液體直接引入污桶，防止液體浸濕手術(shù)巾或污染手術(shù)間地面，同時(shí)連接好各種管道及儀器設(shè)備。

2.2.4 建立皮腎通道 在B 超定位下經(jīng)皮腎穿刺后置入硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張皮腎通道，置入鏡鞘，經(jīng)鞘入腎鏡尋找結(jié)石，連接脈沖灌洗打開彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，取石，中術(shù)及時(shí)調(diào)整機(jī)器參數(shù)以利于碎石。取石結(jié)束，置入輸尿管支架，行內(nèi)支架引流。退鏡后置入腎造瘺管引流，縫合傷口。

2.2.5 術(shù)中觀察 術(shù)中應(yīng)配合麻醉醫(yī)生密切聯(lián)系觀察患者的生命體征及血氧飽和度的變化，特別注意術(shù)中二氧化碳分壓的變化，防止由于灌洗液觀察灌的外滲引起膈肌上臺(tái)導(dǎo)致的呼吸障礙。及時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)。術(shù)中還應(yīng)注意觀察患者的腹部情況，有無灌洗液觀察灌的外滲。注意引流液、尿液的顏色，注意是否有較大的血管損傷，一旦發(fā)現(xiàn)有出血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即加快沖冼，根據(jù)患者的生命體征及病情調(diào)節(jié)術(shù)中輸液速度。出血較多時(shí)，血壓下降時(shí)需提醒醫(yī)生，可二次手術(shù)，以保證病人的安全。

2.2.6 術(shù)后處理 術(shù)畢及時(shí)安置病人平臥位，檢查病人腹部情況無腫脹，呼吸平穩(wěn)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后再安送病人。

2.2.7 終末處理 術(shù)后檢查儀器設(shè)備的使用情況，如有無受損，并做好登記，器械管理應(yīng)做到專人專管、定位放置，提高器械的使用壽命。器械按照初洗、酶洗、超聲清洗、末洗、干燥的方法清洗，腔鏡的每個(gè)軸節(jié)打開以保證充分消毒滅菌，常規(guī)選用低溫等離子消毒。

3 討 論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)現(xiàn)已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法，具有許多優(yōu)點(diǎn)，是未來的一種發(fā)展趨勢(shì)［4-5］。目前經(jīng)皮腎鏡體位多采用俯臥位。俯臥位可提供一個(gè)比較大的可選擇穿刺的區(qū)域及操作空間，選擇俯臥位穿刺也被認(rèn)為可使內(nèi)臟損傷并發(fā)癥的發(fā)生降到最?。?-6］654-667。但由于此體位易造成患者生理的改變，使膈肌活動(dòng)受限，縱隔和雙側(cè)肺受壓，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、皮膚等并發(fā)癥。所以術(shù)前做好準(zhǔn)備，術(shù)后做好各種管道的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，特別是術(shù)中密切配合術(shù)者操作，觀察生命體征的變化，是護(hù)理好微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的關(guān)鍵。

我們體會(huì):(1)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中需改變體位，每次改變體位前需觀察患者的生命體征，特別是俯臥位后要提醒麻醉師觀察氣道阻力，術(shù)中時(shí)刻關(guān)注氣道阻力，防止手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;(2)任何手術(shù)都要求無菌原則，特別是PCNL 腹膜后通路的微創(chuàng)手術(shù)，是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可以決定手術(shù)成敗，因此術(shù)中更換患者體位、手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)同時(shí)更換所有的手術(shù)器械及手術(shù)布類敷料等。術(shù)中使用B 超機(jī)時(shí)應(yīng)套上無菌保護(hù)套，術(shù)野周圍應(yīng)使用無菌手術(shù)巾粘貼巾防水處理，防止灌注液浸濕污染手術(shù)部位。術(shù)中因使用到大量的灌注液，加入灌注液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止灌注液的污染;(3)熟悉儀器設(shè)備的性能和使用方法，手術(shù)護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專科手術(shù)配合和手術(shù)器械儀器的使用培訓(xùn)，掌握手術(shù)的步驟，方能配合手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量;(4)在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，為保持內(nèi)窺鏡視野的清晰，需要大量的脈沖灌洗液持續(xù)沖洗。選用接近人體溫度(37 ℃)的靜脈用生理鹽水作為灌洗液，溫度太低會(huì)引起機(jī)體體溫下降，導(dǎo)致患者不適;溫度太高引起腎內(nèi)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致出血增加，影響手術(shù)視野的清晰度［7］;(5)術(shù)中需要關(guān)注沖洗泵的壓力，過低會(huì)使手術(shù)視野不清，影響手術(shù)操作;過高會(huì)使血管擴(kuò)張，機(jī)體水吸收增多，可能引起的稀釋性低鈉血癥及心負(fù)荷增加的發(fā)生，特別對(duì)老年心腎功能不全的患者應(yīng)更加注意，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、呼吸困難時(shí)要立刻通知醫(yī)生，作出相應(yīng)的處理。

總之，手術(shù)護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與醫(yī)生配合，提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)術(shù)中各項(xiàng)生命體征及出血情況，加強(qiáng)預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生，需要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］梁健峰，謝軍，周如鐵，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(2):28-29.

［2］陸利萍，謝慧玲，王瓊.應(yīng)用組織粉碎器行鈥激光前列腺切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.2005，40 (6):466-467.

［3］李王恩真.神經(jīng)外科麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版杜，2000:397.

［4］閔志廉.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:565-574.

［5］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，654-667.

［6］譚瓊花，王美蓉，李志紅.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10 (1):83.

［7］彭玉賢.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25 (4):367-368.