龍坤

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膽胰外科，江蘇南京 210029)

胰島細(xì)胞瘤是一種少見的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率約1/100 萬，約95%為良性，以30～60 歲患者較多［1］。表現(xiàn)為胰島素分泌過多從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的的低血糖綜合征。典型癥狀為whipple 三聯(lián)癥，包括清晨自發(fā)性低血糖，也可由進(jìn)餐延遲、運(yùn)動、勞累、精神刺激或發(fā)熱等誘發(fā)低血糖發(fā)作;發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L;補(bǔ)充葡萄糖后癥狀迅速緩解。外科手術(shù)是徹底治愈胰島細(xì)胞瘤唯一有效的方法，總的治愈率在75%～98%［2］。2012—2013 年，本病區(qū)對12 例胰島細(xì)胞瘤患者行手術(shù)治療，并給予圍手術(shù)期精心護(hù)理與血糖監(jiān)測，效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

2012 年1 月至2013 年12 月我科共收治12 例胰島細(xì)胞瘤患者，其中男性3 例，女性9 例，年齡28～70 歲，平均47.5 歲。體重增加0～20 kg 均有典型的whipple 三聯(lián)癥。入院前發(fā)作時測血糖0.8～2.7 mmol/L。病程20 d～50 年。病灶均為1 個。病灶位于胰頭3 例，胰頸3 例，胰體4 例，胰尾2例。6 例行胰島素瘤摘除術(shù)，2 例行胰島素瘤局部切除+胰腸吻合術(shù)，2 例胰體尾切除術(shù)，1 例中段胰切除術(shù)，1 例胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理6 例為胰島素瘤，5 例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1 例為胰島細(xì)胞增生。

2 護(hù)理方法及體會

2.1 術(shù)前血糖監(jiān)測與安全的護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估及安全教育 入院后詳細(xì)詢問患者低血糖發(fā)作時的癥狀、時間、次數(shù)、程度、誘發(fā)因素及緩解因素。因此根據(jù)患者低血糖發(fā)作的不同時間點(diǎn)，制定個性化血糖監(jiān)測計劃，如夜間、清晨、空腹等并做好記錄。針對科室發(fā)放病員餐時間的固定性，指導(dǎo)患者做好加餐，重點(diǎn)體現(xiàn)在晨起刷牙后即先攝入小點(diǎn)心，午睡后加餐、睡前及夜間加餐，以避免低血糖發(fā)作。

向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識即系胰腺β細(xì)胞分泌胰島素亢進(jìn)引起血糖降低而產(chǎn)生的癥狀和表現(xiàn)［3］。教會患者出現(xiàn)低血糖先兆時的應(yīng)對措施，如出現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動過速和饑餓感、意識淡漠時要立刻平臥并立即進(jìn)食，并且通知護(hù)士。要求家屬24 h 陪護(hù)，患者活動范圍應(yīng)在家屬及醫(yī)護(hù)人員視線內(nèi);活動范圍內(nèi)避免放置成角硬物，防止意外傷害。告知患者隨身攜帶含糖的液體食物，床邊備食物。指導(dǎo)患者臥床休息＞12 h，避免劇烈運(yùn)動。高熱時及時降溫處理。入院后患者外出檢查時由必須護(hù)士陪同，并隨帶食物。本組患者中1 例因晨等待空腹檢查而出現(xiàn)煩躁、出汗低血糖癥狀，進(jìn)食后緩解。其余術(shù)前均無低血糖發(fā)作。

2.1.2 嚴(yán)密觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化 要求護(hù)士必須嚴(yán)密巡視患者，及時識別出低血糖的各種不同表現(xiàn)，避免低血糖發(fā)作加重腦損害表現(xiàn)。當(dāng)患者突然出現(xiàn)某種不典型的癥狀，如惡心、腹部不適、頭痛及精神、行為異常等表現(xiàn)，須警惕低血糖反應(yīng)［4］。

2.1.3 血糖監(jiān)測及相關(guān)護(hù)理

2.1.3.1 診斷方面護(hù)理 Whipple 三聯(lián)癥和胰島素釋放指數(shù)IRI/G ＞0.3 對胰島細(xì)胞瘤定性診斷具有重要意義［5］。IRI/G=胰島素(μIU/mL)/血糖值(mg/dL)。饑餓試驗(yàn)要求患者低血糖發(fā)作瞬間抽血檢驗(yàn)，這往往會增加患者低血糖再次發(fā)作的風(fēng)險，給護(hù)理工作帶來安全隱患。因此必須耐心向患者講解實(shí)驗(yàn)的意義，同時做到有備無患。饑餓試驗(yàn)必須在護(hù)士嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，1/2 h 巡視，做好護(hù)理記錄。拉好護(hù)欄裝置。床邊備急救物品和藥品如壓舌板、吸氧裝置、50%葡萄糖40～60 mL、10%葡萄糖500 mL、氫化可的松等，留置靜脈套管針建立靜脈通路的條件下進(jìn)行。當(dāng)患者低血糖發(fā)作瞬間抽血并終止試驗(yàn)，監(jiān)測血糖并靜注50%葡萄糖40～60 mL 觀察效果。本組10 例行饑餓試驗(yàn)，順利進(jìn)行。8 例IRI/G ＞0.3，最高為7.0 余2 例計算胰島素釋放修正指數(shù)＞86.胰島素釋放修正指數(shù)=胰島素(μIU/mL) ×100/ ［血糖值(mg/dL)-30］，正常＜50.本組空腹血糖范圍2.1～2.8 mmol/L。

2.1.3.2 低血糖發(fā)作的護(hù)理 低血糖發(fā)作時切忌匆忙靜注葡萄糖。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下順序:(1)保護(hù)患者，立即平臥，拉好護(hù)欄，避免墜床、外傷等意外的發(fā)生。通知醫(yī)生?；杳曰颊咧萌肟谘释獾?，避免誤吸和咬傷舌頭;(2)抽血測血糖同時遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40～60 mL+10%葡萄糖500 mL 靜脈滴注，囑患者進(jìn)食含糖液體如糖開水等。必要時給予氫化可的松靜脈推注;(3)吸氧，通過血糖監(jiān)測關(guān)注血糖恢復(fù)情況;(4)完善護(hù)理記錄。

2.1.4 術(shù)前飲食護(hù)理 根據(jù)患者低血糖發(fā)作規(guī)律、時間提醒患者加餐。同時術(shù)前飲食指導(dǎo)患者提高脂肪和蛋白質(zhì)攝入。可以患者多吃一些雞蛋、瘦肉、魚蝦等。盡量以固體食物為主。因手術(shù)麻醉和術(shù)中監(jiān)測血糖的需要，術(shù)前晚需禁食6～8 h。因此護(hù)士通過飲食指導(dǎo)和血糖監(jiān)測等方法在術(shù)前一段時間幫助患者調(diào)整加餐時間，把加餐時間調(diào)整到0:00 以前和08:00 以后。加餐時間循序漸進(jìn)，以30 min為單位改變，同時密切關(guān)注病情。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 查看患者次日手術(shù)時間，決定最后1 次加餐時間。第1 臺患者晨08:00 已接去手術(shù)室，可告知患者前日22:00 最后加餐1 次。接臺患者前日00:00 最后1 次加餐。同時遵醫(yī)囑術(shù)前12 h 靜脈勻速滴入5%葡萄糖或10%葡萄糖500～1 000 mL 維持到麻醉前2 h。做好術(shù)前夜間血糖的監(jiān)測同上述。術(shù)晨臥床休息，減少能量消耗。術(shù)日晨測血糖，作為術(shù)中血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)值。

2.2 術(shù)中血糖的監(jiān)測 胰島素瘤切除手術(shù)過程中最重要的問題是防止術(shù)中低血糖和腫瘤切除后的反跳性高血糖。術(shù)中定位診斷主要包括術(shù)中觸診和術(shù)中超聲(IOUS)檢查［5］。術(shù)中的探查、擠壓腫瘤會釋放大量胰島素，導(dǎo)致血糖急劇下降，加之患者處于麻醉昏迷狀態(tài)，因此要求術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。在腫瘤切除前、切除時、切除后5、15、30、60 min 監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖上升到5.6 mmoml/L，或基礎(chǔ)值2 倍時可認(rèn)為切除完全［5-6］。

2.3 術(shù)后血糖的監(jiān)測與安全護(hù)理

2.3.1 術(shù)后血糖監(jiān)測 本科室術(shù)后72 h 內(nèi)患者的全腸外營養(yǎng)液TPN (3 升袋)內(nèi)常規(guī)無胰島素加入，同時術(shù)后第1 日無葡萄糖輸入以便觀察手術(shù)效果。針對術(shù)后反跳性高血糖這一特點(diǎn)，患者禁食期間嚴(yán)格給予血糖Q4h 監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測72 h。血糖平穩(wěn)后后改為Q6h 監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測每瓶液后和清晨空腹。血糖值當(dāng)血糖＞20.0 mmoml/L 醫(yī)囑予適當(dāng)應(yīng)用胰島素治療，同時監(jiān)測患者尿糖尿酮變化。本組患者中8 例出現(xiàn)反跳性高血糖。術(shù)后血糖平均波動在4.8～22.3 mmol/L。血糖恢復(fù)正常為2～9 d。術(shù)后第4 日時患者3 升袋內(nèi)葡萄糖:胰島素為5∶1，區(qū)別于普通病人(6∶1)?；颊呓?jīng)口進(jìn)食時仍需監(jiān)測7 段血糖(3 餐前后和睡前)，以了解胰島細(xì)胞恢復(fù)功能。加強(qiáng)術(shù)后患者的基礎(chǔ)護(hù)理和飲食宣教。本組患者術(shù)后無1 例出現(xiàn)切口感染和肺部感染，均順利康復(fù)。做好出院宣教和隨訪。患者出院2 w 內(nèi)每天監(jiān)測血糖1 次［7］;告知并指導(dǎo)患者低血糖的先兆現(xiàn)象和應(yīng)急護(hù)理等。本組1 例為2011 年手術(shù)后復(fù)發(fā)8 月余再次行胰島素瘤摘除術(shù)，隨訪6個月無低血糖現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.3.2 反跳性高血糖規(guī)律 通過對本組12 例患者臨床資料觀察，發(fā)現(xiàn)患者病程越長，正常胰島細(xì)胞功能恢復(fù)所需時間就越長，高血糖持續(xù)時間也越長。本組1 例患者病程50 年，術(shù)后最高血糖為22.3 mmol/L (出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天)，術(shù)后第9 天血糖恢復(fù)正常。本組12 例中，67%出現(xiàn)反跳性高血糖。經(jīng)觀察反跳性高血糖最高值多出現(xiàn)在術(shù)后第1日，占本組的87.5%，最高達(dá)17.6 mmol/L，經(jīng)皮下注射胰島素后恢復(fù)正常。

3 結(jié) 果

本組均順利手術(shù)。術(shù)后并發(fā)胰瘺1 例，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后出血1 例，行二次手術(shù)后痊愈。術(shù)后第1 天反跳性血糖波動于6.1～17.6 mmoml/L。住院期間均未出現(xiàn)術(shù)后感染。出院前患者空腹血糖波動于4.6～8.8 mmoml/L，隨訪患者6 個月內(nèi)無低血糖出現(xiàn)。

4 討 論

胰島素瘤患者超過1/2 的低血糖事件發(fā)生于夜間［8］，加強(qiáng)對該病的安全護(hù)理具有十分重要的臨床意義。胰島素瘤性低血糖常發(fā)生于空腹、劇烈運(yùn)動后，尤以清晨、半夜、空腹4 h 及情緒緊張勞累時。本組患者入院前低血糖發(fā)作表現(xiàn):5 例發(fā)生于夜間、5 例發(fā)生于清晨，1 例發(fā)生于兩餐間、1 例勞累后發(fā)作。胰島素瘤臨床表現(xiàn)多種多樣，其中僅12.7%的表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮如大汗、心悸、手足顫抖、饑餓感等，而89.1% 的患者表現(xiàn)為頭暈、語言障礙、嗜睡、抽搐、甚至迅速昏迷［9］。夜間巡視過程中，必須注意觀察患者神志，區(qū)別于熟睡、昏睡、及意識障礙。放置床欄，避免墜床。嚴(yán)格給予夜間00:00 及03:00～04:00 血糖監(jiān)測，警惕黎明現(xiàn)象，同時提醒患者此時加餐，并且看服下肚方可離開。

術(shù)后血糖監(jiān)測的原因及意義主要有以下幾點(diǎn):胰島細(xì)胞瘤患者因長期低血糖，瘤體外正常B 細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，腫瘤切除后，正常胰島細(xì)胞的分泌尚未及時恢復(fù)，加之手術(shù)刺激、術(shù)后生長抑素類藥物的應(yīng)用等因素，多數(shù)患者會出現(xiàn)反跳性高血糖［10］。加之此類患者多呈肥胖體態(tài)，因此及時控制持續(xù)性高血糖可以降低切口感染和肺部感染的風(fēng)險。術(shù)后監(jiān)測血糖還應(yīng)再次警惕低血糖出現(xiàn)，防止手術(shù)遺漏，觀察手術(shù)效果。因此術(shù)后血糖監(jiān)測及控制對患者的康復(fù)至關(guān)重要。

胰島細(xì)胞瘤患者臨床表現(xiàn)不同于一般疾病，發(fā)作迅速，若安全措施不足，易發(fā)生意外，從而進(jìn)一步加重腦損害。因此做好胰島細(xì)胞瘤患者圍手術(shù)期安全教育工作與血糖監(jiān)測，能有效的配合醫(yī)生開展手術(shù)，減少意外事件的發(fā)生和護(hù)理并發(fā)癥，提高治愈率。術(shù)后反跳性高血糖發(fā)生率、血糖最高值出現(xiàn)的時間段，反跳性高血糖出現(xiàn)的影響因素(與瘤體大小、位置、多少、病程、術(shù)后用藥等)的研究，目前文獻(xiàn)報道不多，值得我們進(jìn)一步臨床觀察和思考。

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