韓鳳英，張連杰，劉世梅 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素作用下，發(fā)生胸腹腔臟器及膈肌的損傷，屬于多發(fā)傷范疇，本病傷情復(fù)雜，常合并胸腹內(nèi)多器官同時(shí)損傷，休克發(fā)生率高，危及生命，死亡率可達(dá)25% ～30%［1］。因此醫(yī)護(hù)人員密切配合、快速診治，給予緊急處理，盡早手術(shù)對(duì)挽救患者的生命具有重要意義［2］。對(duì)我院2010年1月～2013年6月收治的52例嚴(yán)重的以胸部為主的胸腹聯(lián)合傷患者的救護(hù)經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者52例，男43例，女9例，年齡12～77歲，致傷原因:車禍26例，刀刺傷15例，高空墜落傷9例，擠壓傷2例。主要傷情:一側(cè)血?dú)庑?9例，雙側(cè)血?dú)庑?3例，血?dú)庑睾喜⒍喔嗵幚吖枪钦?7例，合并重度肺挫傷37例，合并氣管、支氣管斷裂3例，心臟穿透?jìng)?例。血?dú)庑睾喜⒏骨慌K器傷:肝破裂12例，脾破裂17例，胃破裂4例，另外合并顱腦、脊柱、四肢骨盆損傷25例。本組治愈好轉(zhuǎn)48例，死亡4例，3例死于失血性休克，1例死于心臟穿透?jìng)?/p>

2 護(hù)理

2.1 患者入院后，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，立即給予吸氧，保持呼吸道通暢。一般采用鼻塞或面罩充分給氧，氧流量4～6 L/min。迅速清除口鼻腔分泌物，有舌根后墜者將舌根拉出，取下活動(dòng)性假牙，昏迷者應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物阻塞氣道，引起窒息。意識(shí)清醒者鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效地咳嗽咳痰，并注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，以及顏面、口唇及肢端末梢有無(wú)紫紺，若患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸＞30次/min，心率增快，血氧分壓下降，發(fā)紺明顯時(shí)立即給予氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)氣管濕化，以利氣體交換，改善換氣功能。如發(fā)現(xiàn)肺水腫或急性呼吸窘迫綜合癥，選用PEEP更為合理有效［3］。本組6例應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，4例行氣管切開(kāi)，2例行氣管插管，用機(jī)時(shí)間1～6 d。

2.2 立即在上肢或頸外靜脈建立2條以上靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克。本組8例入院時(shí)伴有休克。及時(shí)糾正休克是搶救成功的關(guān)鍵。輸入加溫平衡液，在15～30 min滴入1 000～2 000 ml液體，迅速擴(kuò)充血容量，晶體與膠體之比3:1，使其即恢復(fù)血容量，補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，又能達(dá)到合理稀釋血液，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有利于氧的輸送［4］。必要時(shí)靜脈切開(kāi)，以免延誤救治。嚴(yán)密觀察血壓、尿量變化，尿量觀察每小時(shí)記錄一次，尿量每小時(shí)超過(guò)30 ml是休克緩解的有效指征。隨時(shí)調(diào)節(jié)靜脈滴注滴速，控制輸液速度達(dá)到既能有效糾正休克，又能避免肺水腫、心力衰竭、腎功能衰竭和灌注損傷的目的，同時(shí)應(yīng)密切注意有無(wú)輸液反應(yīng)［5］。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化，立即給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并做好記錄。對(duì)于胸腔閉式引流術(shù)后患者，觀察氣泡溢出情況及引流液顏色、性狀及量，每小時(shí)引流量＞100 ml，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若有心臟壓塞癥狀或胸腔閉式引流量大(≥200 ml)時(shí)，應(yīng)緊急剖胸，做好術(shù)前準(zhǔn)備［6］。嚴(yán)重的以胸部為主的胸腹聯(lián)合傷病情復(fù)雜，常合并多器官、多系統(tǒng)損傷，病情重，變化快，其中多根多處肋骨骨折者會(huì)出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)、縱膈擺動(dòng)，可引起反常呼吸，從而嚴(yán)重影響心肺功能，必須緊急處理，如浮動(dòng)范圍較小，可用軟毛巾或厚敷料蓋于傷處，用胸帶加壓包扎固定胸廓，或直接在傷處粘貼相應(yīng)型號(hào)的胸部護(hù)板。如浮動(dòng)范圍較大需協(xié)助醫(yī)生緊急手術(shù)。更為嚴(yán)重的損傷有氣管、支氣管斷裂、心臟穿透?jìng)取?yán)重的以胸部為主的胸腹聯(lián)合傷，胸腔內(nèi)損傷嚴(yán)重又常常與外觀表現(xiàn)不符，如心臟穿透?jìng)R床表現(xiàn)僅為大量血胸，其搶救成功的關(guān)鍵在于迅速正確的診斷和及時(shí)的手術(shù)，因此要求護(hù)士要具有敏銳地觀察能力，在病情的動(dòng)態(tài)變化中準(zhǔn)確判斷，與醫(yī)生密切配合為搶救生命贏得時(shí)間。本組1例心臟穿透?jìng)颊?，急診行開(kāi)胸心臟縫合修補(bǔ)術(shù)，挽回生命。

2.4 胸部有開(kāi)放性傷口應(yīng)立即用無(wú)菌紗布封閉，使開(kāi)放性氣胸變成閉合性氣胸，對(duì)張力性氣胸可在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處插一粗針頭，減輕胸腔內(nèi)壓力，然后行胸腔閉式引流，盡快改善呼吸功能［7］。術(shù)前不要清除體表血塊及身體內(nèi)存留的刀、鋼筋等異物，防止再次引起大出血。本組有一建筑工人不慎高空墜落，致使一鋼筋由肛門(mén)插入，經(jīng)腹腔穿過(guò)膈肌進(jìn)入胸腔，急診行剖胸、剖腹探查術(shù)，術(shù)中取出鋼筋。

2.5 搶救成功后病情基本穩(wěn)定及手術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防。

2.5.1 低氧血癥、墜積性肺炎及肺不張的預(yù)防:嚴(yán)重的以胸部為主的胸腹聯(lián)合傷患者創(chuàng)傷后及手術(shù)后疼痛劇烈，疼痛不僅可以誘發(fā)神經(jīng)性低血壓，還使患者呼吸淺快，不敢咳嗽，造成氣管分泌物潴留，易發(fā)生低氧血癥、墜積性肺炎及肺不張，因此疼痛護(hù)理尤為重要。首先，用胸帶包扎固定胸廓，減少胸廓的活動(dòng)，從而減輕疼痛，再根據(jù)病情給予口服、肌肉注射或微量泵持續(xù)泵入止痛劑，并注意觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物的不良反應(yīng)。對(duì)意識(shí)清醒的患者，講解疼痛的的可能性，減輕焦慮恐懼心理，提高對(duì)疼痛耐受力，減輕咳嗽時(shí)引起的疼痛。預(yù)防低氧血癥、墜積性肺炎及肺不張，首先教會(huì)患者有效地咳嗽咳痰的方法，即囑患者深呼吸3～5次后，再深吸一口氣屏住，張口用力爆發(fā)性咳出。對(duì)痰液粘稠不易咳出者給予霧化吸入、翻身扣背協(xié)助排痰。對(duì)無(wú)力咳嗽咳痰者給予協(xié)助排痰，可用手指按壓刺激氣管，引起咳嗽 。對(duì)痰液較多粘稠且無(wú)力咳嗽咳痰者可采用鼻導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，防止發(fā)生呼吸道感染。膨肺護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰、吹氣球，教會(huì)患者使用深呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺膨脹，從而避免肺不張的發(fā)生。本組通過(guò)上述護(hù)理低氧血癥得以糾正，均無(wú)肺炎、肺不張發(fā)生。

2.5.2 壓瘡的預(yù)防:對(duì)于顱腦、脊柱損傷，四肢骨盆骨折患者預(yù)防壓瘡護(hù)理非常重要，最好為患者應(yīng)用氣墊床，并協(xié)助患者翻身1次/2 h，脊柱損傷者要軸線翻身，加強(qiáng)受壓部位皮膚保護(hù)及骨突出處按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。本組患者無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.5.3 預(yù)防靜脈血栓形成，幫助患者按摩活動(dòng)肢體，也可以使用防下肢靜脈血栓泵進(jìn)行預(yù)防。一旦確診深靜脈血栓形成，應(yīng)協(xié)助患者患肢抬高30°角制動(dòng)，并積極溶栓治療。本組患者無(wú)靜脈血栓形成。

3 小結(jié)

嚴(yán)重的以胸部為主的胸腹聯(lián)合傷患者，病情危重、復(fù)雜多變，得不到及時(shí)救治，直接危及生命并影響預(yù)后，因此，早期急救與護(hù)理十分重要。在急救過(guò)程中，動(dòng)態(tài)的病情觀察，嚴(yán)密的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)為醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，準(zhǔn)確及時(shí)分秒必爭(zhēng)地配合醫(yī)生搶救并提供安全、有效、快速的救護(hù)措施，可為挽救生命贏得時(shí)間。這就要求護(hù)士具有高度責(zé)任心、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，熟練的護(hù)理操作技能。對(duì)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展具有敏銳的觀察能力，準(zhǔn)確的判斷能力。在疾病過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 ，盡早處理解決，以防止病情惡化，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］陶 紅.急救護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:8.

［2］湛 薇.胸腹聯(lián)合傷的急救護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，7(19):7.

［3］王文英.87例胸外傷患者臨床護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(3):8.

［4］李一鳴，陳書(shū)盈，許若嬌，等.胸腹聯(lián)合傷患兒急救護(hù)理［J］. 南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11(6):40.

［5］龐 燕，孔德明，劉明華.嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷53例急救護(hù)理［J］. 齊魯護(hù)理雜志:下半月刊(外科護(hù)理)，2010，16(3):4.

［6］王 燦，張 平，高云瀚，等.92例胸腹聯(lián)合傷臨床分析［J］. 中華創(chuàng)傷雜志 2003，6(19):6.

［7］孫世鳳.48例胸腹聯(lián)合傷觀察與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)2010，31(11):32.