王紅偉，陳曉鳳，李 紅，秦 悅 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，目前治療乳腺癌的主要手段仍是早期實(shí)行根治術(shù)［1］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2－3］，中國(guó)大陸地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，5年內(nèi)的生存率可達(dá)59%，乳腺癌根治術(shù)后有6% ～62%左右的患者發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫，放射治療與術(shù)后切口感染均可加重淋巴水腫的發(fā)生［4－5］。而且淋巴水腫在乳腺癌術(shù)后1個(gè)月至30年均可出現(xiàn)，其發(fā)生率可隨時(shí)間的推移而逐步增加，術(shù)后3～6個(gè)月的發(fā)生率可從5%上升到11%，77%的患者在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生，這之后淋巴水腫的發(fā)生率以每年1%的速度增加［6］。由于有些患者對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的預(yù)防和護(hù)理不到位，患肢的淋巴水腫有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，患者需長(zhǎng)時(shí)間忍受此病帶來(lái)的外觀異常、疲勞乏力、反復(fù)感染、上肢功能障礙等痛苦，甚至導(dǎo)致精神壓抑，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［7］，上述癥狀統(tǒng)稱(chēng)為腋網(wǎng)癥候群［8］。目前國(guó)內(nèi)常規(guī)治療方法以應(yīng)用藥物治療配合物理療法。物理療法主要以患肢抬高、合理運(yùn)動(dòng)、向心性按摩、穿彈力醫(yī)療套等，對(duì)于中、重度的淋巴水腫效果均不理想。我科在2008年12月～2010年12月對(duì)20例乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)中、重度淋巴水腫的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用了間歇充氣壓縮泵(韓國(guó)大星公司生產(chǎn)的型號(hào)為DL1200K)，配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施、效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組20例，年齡35～54歲，8例發(fā)生在乳腺癌根治術(shù)后1～3個(gè)月，7例發(fā)生在乳腺癌根治術(shù)后3個(gè)月～1年，3例發(fā)生在乳腺癌根治術(shù)后1年以后，2例為第2次復(fù)發(fā)。20例患者首發(fā)癥狀為不同程度的上肢腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限。到我科尋求治療時(shí)患肢淋巴水腫以至中、重度。

1.2 淋巴水腫分級(jí)：國(guó)內(nèi)學(xué)者把上肢淋巴水腫分為3級(jí)。①輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂上端，常發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi);②中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫的范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背;③重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使患者整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限［9］。

1.3 方法

1.3.1 藥物治療：給予患者每天靜脈滴注疏通循環(huán)藥物;應(yīng)用利尿劑;苯吡喃酮類(lèi)藥;內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑;必要時(shí)應(yīng)用止痛劑;并發(fā)感染時(shí)應(yīng)用抗生素;中藥制劑。

1.3.2 傳統(tǒng)物理療法：物理治療基本原理是通過(guò)物理熱能和機(jī)械壓力改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，降低纖維組織的增生，達(dá)到治療目的。①患肢抬高，臥床或睡眠時(shí)用軟枕或軟墊抬高，與床面呈30°［10］，活動(dòng)時(shí)可用三角巾或繃帶吊起。②功能鍛煉：康復(fù)操主要根據(jù)乳腺癌根治術(shù)后患者手術(shù)解剖特點(diǎn)，結(jié)合康復(fù)手法而創(chuàng)立如患肢外展、前驅(qū)、手指爬墻。③淋巴引流按摩，由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，配合使用彈力繃帶。

1.3.3 應(yīng)用間歇充氣壓縮泵：在加用間歇充氣壓縮泵時(shí)，應(yīng)先測(cè)量患者患側(cè)上肢與健側(cè)上肢的明顯體表標(biāo)志處，如中指指尖，尺骨鷹嘴、三角肌下緣等處，每間隔一定距離進(jìn)行周長(zhǎng)測(cè)量［11］，以利于治療前與治療后進(jìn)行效果對(duì)比。具體治療方法：治療時(shí)患者平臥于床上，將患側(cè)上肢稍外展，用軟枕或軟墊將上肢呈坡形抬高10°左右，對(duì)于外穿彈力醫(yī)療套及彈力繃帶者，協(xié)助其解除，將患肢放入套筒內(nèi)，拉好拉鏈，套筒的選擇以將上肢完全放入為準(zhǔn)，不可過(guò)于肥大，治療時(shí)［12］，間歇充氣壓縮泵充氣從肢體遠(yuǎn)端第1～4個(gè)氣囊開(kāi)始，逐漸加壓按摩至肢體近心端，治療壓力一般為(16.0～18.7 kPa)，壓力以患者能承受，不至引起不適感為準(zhǔn)。每次應(yīng)用時(shí)根據(jù)肢體腫脹程度重新調(diào)整壓力。對(duì)于年老體弱、既往有心血管疾病病史的患者應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整壓力大小。治療結(jié)束，待套筒內(nèi)壓力氣體放出后，再輕輕取下，觀察患者患肢血液循環(huán)、顏色、感覺(jué)情況，并幫助患者整理衣物，如需使用彈力繃帶應(yīng)協(xié)助纏好。每天治療1～2次，30～60 min/次，10～15天為1個(gè)療程，連續(xù)1～2個(gè)療程。本組均完成1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬)：顯效：患肢水腫消退或減輕一個(gè)級(jí)別，自覺(jué)肢體輕松、皮膚張力下降;有效：患肢水腫減輕但未達(dá)到一個(gè)級(jí)別，自覺(jué)肢體仍有腫脹感，活動(dòng)仍受限;無(wú)效：水腫未減輕或加重，自覺(jué)肢體紅、腫、熱、痛明顯。

2 結(jié)果

20例患者治療1個(gè)療程后，患肢圍測(cè)量值結(jié)果較治療前比較，18例顯效，中指指尖減少(0.6±0.2)cm，尺骨鷹嘴減少(3.2±1.4)cm，三角肌下緣減少(5.6±1.5)cm，患者反映肢體變得輕松、靈便、皮膚張力下降，疼痛減輕;1例有效，中指指尖減少(0.1±0.1)cm，尺骨鷹嘴減少(1.7±0.1)cm，三角肌下緣減少(1.5±0.1)cm，患者反映肢體疼痛減輕，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)仍明顯受限;1例無(wú)效。有效率達(dá)到95%。

3 護(hù)理

3.1 治療時(shí)的護(hù)理：治療前應(yīng)向患者講明治療目的、機(jī)器工作原理及注意事項(xiàng)，取得其配合，詢(xún)問(wèn)有無(wú)心血管病史，伴有肺水腫、心功能不全者禁用間歇充氣壓縮泵，治療前應(yīng)囑患者如廁1次。可穿薄棉的內(nèi)衣，將患肢放入套筒內(nèi)，指尖放置套筒最末端，如果患肢局部有破潰，可用無(wú)菌紗布覆蓋，局部硬腫明顯時(shí)，加用棉墊以增加擠壓效果。治療時(shí)，調(diào)整壓力由低至高，以患者不出現(xiàn)肢體疼痛及不適為宜，如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不適及疼痛，應(yīng)先停止，檢查位置是否合適，肘部及腕部是否彎曲。本組兩例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)降低壓力后患肢不適感消失。使用中不要將充氣管對(duì)著患者的鼻子、嘴、耳朵等位置，以免受傷［13］。在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、面色改變及出冷汗等癥狀時(shí)，應(yīng)停止治療，報(bào)告醫(yī)生，并給予對(duì)癥處理。本組未出現(xiàn)上述情況，對(duì)于雙側(cè)上肢淋巴水腫需要治療的患者，應(yīng)先給予一側(cè)肢體進(jìn)行治療，30～60分鐘后再治療另一側(cè)肢體，以免兩側(cè)肢體同時(shí)加壓，使回心血量突然增加，引起意外。

3.2 心理護(hù)理：目前，仍有很多人將癌癥視為不治之癥。因此，乳腺癌術(shù)后的患者心理充滿不安和恐懼。乳腺癌術(shù)后并發(fā)患側(cè)上肢淋巴水腫的患者生活不能完全自理，家庭生活中勞動(dòng)量減少;在工作中工作量減少，社交減少。久而久之，逐漸遠(yuǎn)離社會(huì);而且，殘缺的胸部和腫脹的上肢會(huì)時(shí)刻提醒自己患有乳腺癌。因此，很多患者長(zhǎng)期處于極大的心理壓力中，這種壓力比疾病本身更能給患者帶來(lái)心靈上的痛苦和折磨。所以，對(duì)乳腺癌的患者更應(yīng)做好心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員對(duì)患者富有同情心和耐心，向其介紹疾病的發(fā)展、患者的情況和成功病例。充分調(diào)動(dòng)患者家屬的力量，一起制訂康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，才能更好地配合治療和護(hù)理。

3.3 患肢的護(hù)理：患肢應(yīng)適當(dāng)抬高，減輕淋巴液在上肢的積聚，以減輕水腫，使用間歇充氣壓縮泵時(shí)，可抬高患肢10°左右，休息時(shí)，用軟枕或軟墊抬高與床面呈30°，活動(dòng)時(shí)可用三角巾或繃帶吊起，斜挎于胸前，患肢盡量不要下垂，應(yīng)注意觀察皮色、皮溫情況，每天應(yīng)測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，避免過(guò)緊的袖口和首飾;保持皮膚的清潔與干燥，如皮膚瘙癢請(qǐng)勿抓撓，輕拍患處，也可用止癢劑;盡量避免在患肢采血、靜脈輸液、測(cè)量血壓、疫苗接種等操作;做家務(wù)時(shí)應(yīng)帶防護(hù)手套，避免外傷;避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重(5 kg以下)，不在患側(cè)挎包。當(dāng)患肢感到脹痛時(shí)要休息，抬高患肢。一旦發(fā)現(xiàn)患肢皮膚出現(xiàn)變紅、硬結(jié)、皮疹時(shí)，及時(shí)就診。

3.4 預(yù)防感染：患有淋巴水腫的患者免疫力下降，易并發(fā)感染，感染可進(jìn)一步加重淋巴管硬化和梗阻。如患者皮膚有破損或傷口時(shí)，應(yīng)在間歇充氣壓縮泵治療前行無(wú)菌包扎，然后在外面包一層保鮮膜，再將肢體放入套筒中，防止交叉感染。每日應(yīng)觀察皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛或加重并伴有體溫升高等癥狀，如出現(xiàn)上述情況通知醫(yī)生，一旦出現(xiàn)感染應(yīng)休息，抬高患肢與床面呈30°，應(yīng)用足量抗生素。

3.5 應(yīng)用藥物時(shí)的護(hù)理：應(yīng)用疏通循環(huán)藥物時(shí)，滴速控制在40滴/分左右，老年心臟病患者適當(dāng)減速;應(yīng)用中藥時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用0.9%鹽水沖5～10 min;服用口服藥宜飯后20～30 min后服用，以免引起胃部不適;應(yīng)用利尿劑時(shí)不應(yīng)長(zhǎng)期使用，并應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免引起電解質(zhì)紊亂;應(yīng)用抗生素應(yīng)做好過(guò)敏試驗(yàn)并觀察有無(wú)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng);疼痛嚴(yán)重者可給予止痛劑對(duì)癥治療。

3.6 飲食護(hù)理：乳腺癌術(shù)后的患者飲食應(yīng)多元化，因?yàn)榘┘?xì)胞有特殊的生化代謝過(guò)程，需要消耗體內(nèi)大量的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類(lèi)和維生素，加之乳腺癌根治術(shù)的患者手術(shù)切除范圍大，創(chuàng)面大，術(shù)后應(yīng)給與高熱量、高脂肪、高蛋白質(zhì)、維生素的飲食。在患者處于營(yíng)養(yǎng)康復(fù)期時(shí)，應(yīng)按患者情況選用相應(yīng)飲食?；熁颊叱０橛邢啦涣挤磻?yīng)、白細(xì)胞及血小板降低，宜進(jìn)食健脾胃、助消化、促進(jìn)食欲、高營(yíng)養(yǎng)的食物如：甲魚(yú)、瘦肉、豬手、乳、蛋、紅棗、枸杞等。放療患者，通常口鼻干燥、唾液分泌減少、吞咽困難等陽(yáng)虛火旺癥狀，宜食用滋陰降火、甘寒生津的食物如：蘆筍、梨、銀耳、白蘿卜、白菜等。進(jìn)食應(yīng)多樣化，并補(bǔ)充膳食纖維、忌辛辣、少煎炸及刺激性，在增強(qiáng)食欲的同時(shí)，保證每日熱量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入。

3.7 彈力繃帶的使用：乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的患者，應(yīng)合理使用彈力繃帶，有條件者應(yīng)用彈力套，尤其是在使用間歇充氣壓縮泵時(shí)。彈力繃帶應(yīng)保持清潔干燥，彈性好，每次繃扎前，先將患肢抬高10分鐘，從遠(yuǎn)心端向近心端開(kāi)始纏繞，松緊以伸進(jìn)一手指為宜，如皮膚有破損應(yīng)先用無(wú)菌紗布包扎。夜間睡眠前解除。

4 小結(jié)

乳腺癌的發(fā)病率在逐年升高，而乳腺癌根治術(shù)后患者一旦并發(fā)上肢淋巴水腫，會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，1998年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)已經(jīng)把預(yù)防淋巴水腫作為工作重點(diǎn)［14］，所以乳腺癌根治術(shù)后患者對(duì)淋巴水腫的預(yù)防和護(hù)理很重要，一旦出現(xiàn)淋巴水腫，應(yīng)積極到醫(yī)院接受正規(guī)治療和護(hù)理，本組20例患者在經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療配合使用間歇充氣壓縮泵后，19例有效果，緩解了患者患肢脹痛帶來(lái)的不適，從而使患者從被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)換主動(dòng)參與護(hù)理，充分體現(xiàn)了護(hù)理的重點(diǎn)是恢復(fù)患者的自我照顧能力的特性［15］?？梢哉＿M(jìn)行生活和工作，提高了生活質(zhì)量，使乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的患者對(duì)明天充滿了希望，對(duì)生活增強(qiáng)了信心。

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