麻慧君，于 野，吳鳳英 (吉林省吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

糖尿病腎病是糖尿病患者晚期較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著糖尿病的發(fā)病率上升、醫(yī)療水平的提高，老年糖尿病腎病患者數(shù)量也逐漸增加。而老年人由于外傷、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е鹿晒穷i骨折、股骨頭壞死的發(fā)生率較高，臨床上為提高老年人生活質(zhì)量、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間，常實(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［1］。我科于2011年3月～2012年11月共為8例老年糖尿病腎病患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，通過實(shí)行專業(yè)的護(hù)理措施，患者均愈后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組糖尿病腎病患者8例，男5例，女3例，年齡63～85歲。糖尿病病史7～27年，血肌酣值均＞178 mmol/L，完善實(shí)驗(yàn)室檢查后給予行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 圍手術(shù)期護(hù)理:老年患者多喜愛安靜，要保持病室環(huán)境安靜、整潔，使患者舒適放松，以利于疾病恢復(fù);常規(guī)骨科術(shù)前護(hù)理，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、備血，做麻醉藥、抗生素過敏試驗(yàn)，根據(jù)患者病情告知手術(shù)的意義、所給予護(hù)理措施的意義，使其密切配合治療、護(hù)理;術(shù)后注意生命體征觀察，定時(shí)測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，予持續(xù)低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，患肢抬高20°～30°，外展中立位，以利靜脈回流;保持術(shù)區(qū)引流管通暢，以達(dá)到充分引流目的;準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，為觀察病情變化提供動(dòng)態(tài)信息;根據(jù)患者年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，防止患者心功能不全的發(fā)生;詢問患者術(shù)區(qū)有無劇痛、腫脹等感覺，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生、護(hù)士予處理［2］。

2.2 功能練習(xí)指導(dǎo):入院后立即指導(dǎo)患者床上患肢主動(dòng)伸屈足趾，做足內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜止性等長收縮練習(xí)，被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進(jìn)血液循環(huán);術(shù)后當(dāng)天于患肢下墊適當(dāng)厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，保持患肢于外展30°中立位，必要時(shí)患足穿防外旋鞋，雙腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋內(nèi)收，并減輕疼痛;堅(jiān)持行股四頭肌舒縮練習(xí)，即繃緊大腿肌肉約25 s，再放松，5～10次/h;臀肌的等長收縮練習(xí)，即把兩邊臀部收縮在一起2～5 s，再放松，5 ～10 次/h或更多，反復(fù)練習(xí)［3］;注意指導(dǎo)患者取仰臥位，避免側(cè)臥，不能翻身或交叉雙腿，防髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。

2.3 糖尿病腎病的護(hù)理:糖尿病腎病患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，不僅在骨科?？粕献⒁庾o(hù)理細(xì)節(jié)，在糖尿病腎病?？粕细⒁庾o(hù)理措施的執(zhí)行，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。嚴(yán)格控制血糖，積極監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用皮下注射胰島素或胰島素泵的方法使血糖保持基本正常，盡可能延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生幾率，避免手術(shù)切口的感染，延長住院時(shí)間;每天監(jiān)測患者血壓變化，督促患者規(guī)律用藥控制血壓，以減慢腎小球?yàn)V過率下降的速率，延緩腎功能惡化;飲食護(hù)理上我們在限鹽、限制飲食中蛋白質(zhì)攝入量同時(shí)，給予患者充足熱量攝入，以確保所攝入的蛋白質(zhì)發(fā)揮生理作用，并在所攝入蛋白質(zhì)中提高動(dòng)物蛋白的份量，達(dá)2/3以上，減少腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的排泄，減輕氮質(zhì)血癥、減輕胰島素抵抗［4］;與營養(yǎng)師協(xié)作計(jì)算適宜蛋白需要量，對(duì)未給予透析輔助治療的患者蛋白攝入量限制在0．6～0．8 g/(kg·d)，以減低腎小球內(nèi)壓力，對(duì)于進(jìn)行輔助透析治療患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬至1．0～1．2 g(kg·d)，以補(bǔ)充患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失，增加體力，促進(jìn)術(shù)后修復(fù)。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 預(yù)防感染:老年人抵抗力低下，而糖尿病腎病患者由于長期高血糖，損害巨嗜細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能，破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營養(yǎng)作用而導(dǎo)致細(xì)菌移位，從而更容易增加感染幾率，術(shù)后我們密切觀察切口周圍皮膚顏色、溫度，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，手法輕柔;指導(dǎo)患者深呼吸、有效咯痰方法，必要時(shí)采取為患者拍背排痰、霧化吸入等方法，防止發(fā)生呼吸道感染;對(duì)于留置尿管患者鼓勵(lì)適當(dāng)多飲水，給予膀胱沖洗及會(huì)陰部清洗，以防止發(fā)生泌尿系感染;定時(shí)給予翻身、按摩、清潔皮膚等措施，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)方法，預(yù)防壓瘡發(fā)生［5］。

2.4.2 預(yù)防低血糖:糖尿病腎病患者高血糖病史長，應(yīng)用胰島素等降糖藥時(shí)間較長，易出現(xiàn)體內(nèi)胰島素抵抗現(xiàn)象，加上外傷手術(shù)后血糖應(yīng)激性升高加用胰島素等原因，極易因胰島素使用不當(dāng)出現(xiàn)低血糖可能，引發(fā)嚴(yán)重后果;護(hù)理上密切監(jiān)測患者血糖變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整藥物用量;嚴(yán)格掌握胰島素注射注意事項(xiàng)，為患者備好食物，避免因進(jìn)食過晚發(fā)生低血糖現(xiàn)象;告知患者及家屬低血糖容易發(fā)生的時(shí)間及癥狀，如頭暈、心慌、乏力、出冷汗等，教會(huì)患者相應(yīng)急救處理方法，避免低血糖給機(jī)體帶來不良影響。

2.4.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成:患者股骨頸骨折后，由于體位限制、活動(dòng)減少、外傷或手術(shù)致使靜脈壁損傷，而長期高血糖可引起血管損害，以上原因均易形成下肢深靜脈血栓;因此自患者入院起即采取預(yù)防措施:適當(dāng)抬高患肢以利血液回流并給予按摩，指導(dǎo)患者加強(qiáng)股四頭肌舒縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，杜絕患肢輸液，遵醫(yī)囑給予預(yù)防血栓形成藥物［6］。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)生活水平的提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，合并基礎(chǔ)疾病的老年人行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)將會(huì)進(jìn)行性增加。對(duì)于此類患者，我們要對(duì)其整體情況有所了解，根據(jù)個(gè)體情況制定相應(yīng)的護(hù)理策略，做到準(zhǔn)備充分、考慮全面，除針對(duì)骨折采取治療措施外，指導(dǎo)患者正確功能鍛煉方法，還要積極控制血糖、血壓，應(yīng)用科學(xué)營養(yǎng)方法限制蛋白質(zhì)攝入量，延緩腎功能損傷進(jìn)展，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合，使患者順利康復(fù)。

［1］ 戴尅戎，陳永強(qiáng)，陳啟明，等．現(xiàn)代骨科學(xué)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:423-429．

［2］ 吳慕琳．股骨頸骨折老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會(huì)．解放軍護(hù)理雜志，2008，25(8B):57．

［3］ 王志偉，畢 霞，白宏躍．人工全髖關(guān)節(jié)康復(fù)指南［M］．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:58-59．

［4］ 張慧仙．護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的影響［J］．天津護(hù)理雜志，2005，13(4):199．

［5］ 唐鳳元．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施［J］．護(hù)理研究，2004，18(15):1327．

［6］ 韓月紅，張志成．下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展［J］．天津護(hù)理，2007，15(4):244．