黃喜嬋，陸儉軍，李春容 (廣西貴港市人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷病區(qū)，廣西 貴港 537100)

老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒、大粗隆直接觸地，容易造成骨折［1］。保守治療因長(zhǎng)期臥床易引起壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，近年來(lái)積極的手術(shù)治療已被患者接受。我院2008年10月開始采用PFNA治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后予精心的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者30例，男20例，女10例，年齡60～82歲，平均70.2歲;跌倒損傷18例，交通事故12例;合并高血壓9例，糖尿病2例;住院10～28 d，平均18.8 d。

1.2 手術(shù)方法:持續(xù)性硬膜外麻醉，仰臥牽引，健側(cè)下肢外展，患肢內(nèi)收 10°、內(nèi)旋 15°，上身向健側(cè)側(cè)曲 10°～15°。“C”形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位并定位［2］。復(fù)位不滿意行有限切開復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后于股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)沿股骨長(zhǎng)軸行6～8 cm長(zhǎng)切口，并切開筋膜，平行于肌纖維方向鈍性分離臀中肌，以手指探及大轉(zhuǎn)子尖端。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或略偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干長(zhǎng)軸方向插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于股骨干髓腔內(nèi)后，以空心擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針打開股骨干髓腔并擴(kuò)大入點(diǎn)。插入PFNA主釘至合適深度，通過瞄準(zhǔn)臂插入導(dǎo)針。根據(jù)測(cè)量選用合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入股骨頭內(nèi)。遠(yuǎn)端鎖定選用靜態(tài)導(dǎo)向瞄準(zhǔn)臂，鉆孔測(cè)深后旋入遠(yuǎn)端交鎖釘1～2枚，確認(rèn)其穿過主釘并牢固把持對(duì)側(cè)皮質(zhì)。移除瞄準(zhǔn)臂后置入主釘尾帽。放置引流管，縫合切口，引流管于術(shù)后24～48 h拔除［3］。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)髖內(nèi)翻，無(wú)感染及神經(jīng)血管損傷發(fā)生，無(wú)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。本組30例患者均獲得隨訪，其中26例第3 d可扶床站立，1周后均可扶拐無(wú)負(fù)重活動(dòng)，6周后可部分負(fù)重活動(dòng)，10周后逐漸過渡到完全負(fù)重。髖關(guān)節(jié)功能:參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］。總分 100分，90～100分:19例;80～89分:9例;70～79分:2例;小于70分:無(wú)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:患者多為老年人，為意外所致，突然住院治療不熟悉環(huán)境，即擔(dān)心預(yù)后不好，又擔(dān)心拖累子女，心理負(fù)擔(dān)重。護(hù)理人員根據(jù)患者的不同心理采取相應(yīng)的護(hù)理措施，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，做好家屬工作，取得家屬配合，消除患者顧慮，以健康良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

3.1.2 牽引護(hù)理:術(shù)前給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量約占患者體重的1/7，以克服髖內(nèi)翻畸形，指導(dǎo)患者及家屬不可隨意增減牽引重量，保證牽引效果;保持牽引針眼清潔、干燥，每天用乙醇消毒，預(yù)防感染;牽引期間注意觀察患肢肢端血運(yùn)、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾活動(dòng)情況;膝外側(cè)墊棉墊，避免壓迫腓總神經(jīng)，若出現(xiàn)足背伸無(wú)力，考慮為腓總神經(jīng)損傷;鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)伸、背屈運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)各足趾關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

3.1.3 一般護(hù)理:對(duì)于腫脹疼痛患者予冰敷，2次/d，30 min/次，必要時(shí)予止痛藥減輕疼痛;對(duì)合并高血壓、糖尿病患者監(jiān)測(cè)控制血壓、血糖;保持床單位整潔、干燥，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡;皮下注射低分子肝素鈣防治下肢深靜脈血栓形成。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理:去枕平臥6 h，患肢于外展中立位，不可內(nèi)收，防止發(fā)生髖內(nèi)翻，注意保暖。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，低流量吸氧。傷口下墊護(hù)理墊，滲出多時(shí)及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，防止感染。妥善固定傷口引流管，防止打折、牽拉、壓迫，觀察引流量，術(shù)后1小時(shí)超過50 ml或24小時(shí)超過300 ml應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.2 疼痛的護(hù)理:術(shù)后給予冰敷，減輕腫脹疼痛。本組患者術(shù)后均放置止痛泵，指導(dǎo)患者正確使用止痛泵;引導(dǎo)患者看書、聽輕音樂等，分散疼痛的注意力;所有的治療、護(hù)理動(dòng)作輕柔，盡量減輕操作帶來(lái)的疼痛;必要時(shí)給予止痛藥緩解疼痛。本組30例患者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛［5］，無(wú)痛2例，輕度疼痛19例，中度疼痛8例，重度疼痛1例。

3.2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理:①壓瘡:保持床單位清潔、平整、干燥，每2小時(shí)翻身拍背并按摩受壓部位，患者亦可借助骨科床的吊環(huán)抬起臀部，緩解骶尾部的壓力。②肺部感染:指導(dǎo)患者行深呼吸、擴(kuò)胸、吹氣球等運(yùn)動(dòng)。③下肢深靜脈血栓:術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)、顏色、皮溫、腫脹程度，皮下注射低分子肝素鈣6 000 U 2周，鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成。應(yīng)用空氣壓力波治療儀輔助治療，術(shù)后24 h后開始使用，調(diào)節(jié)壓力10～20 KPa，2 次/d，20 min/次［6］。

3.2.4 康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后6 h后即可開始做股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，10 s/次，50次為1組，每天做6組，循序漸進(jìn)增至80次1組。術(shù)后第1天可練習(xí)直腿抬高，術(shù)后第3天可用下肢康復(fù)鍛煉器(CPM)進(jìn)行鍛煉，從30°起步，依患者耐受力和傷口情況逐漸遞增，2次/d，30 min/次。術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者扶床無(wú)負(fù)重下地站立，術(shù)后1周鼓勵(lì)患者扶拐或使用助行器下地?zé)o負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第6周鼓勵(lì)患者部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后10～12周根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況以及術(shù)后門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負(fù)重時(shí)間。積極的康復(fù)鍛煉不僅能促進(jìn)靜脈回流預(yù)防下肢靜脈血栓，還能防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈，更好更快的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

4 小結(jié)

PFNA的設(shè)計(jì)適合于治療股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、醫(yī)源性創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好［7］。精細(xì)的手術(shù)奠定臨床良好基礎(chǔ)，良好的心理護(hù)理讓患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)，術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理加上積極系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉讓患者取得良好的治療效果。

［1］ 石榮光.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:484.

［2］ 施凱兵.PFNA治療老年人股骨粗隆下骨折17例體會(huì)［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，4(34):2308.

［2］ 李璐寰，高 卉，曹永志.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折48例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(20):236.

［3］ 梁吉華，史源欣，邵偉忠，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(9):888.

［4］ 陳鳳群，伍冬梅.疼痛護(hù)理在四肢骨折患者中的應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(2):277.

［5］ 田 靂，王艷萍，李小偉.空氣壓力波治療儀預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓臨床觀察［J］.臨床研究，3013，1(3):213.

［6］ 紀(jì) 泉，薛慶云，文良元，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的安全性和療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，4(25):302.