疏 楠 (遼寧省大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116031)

胸腔積液是呼吸內(nèi)科及胸外科的常見并發(fā)癥，治療不及時(shí)或不當(dāng)致胸膜肥厚粘連、引起限制性通氣功能障礙，我國胸腔積液常見病應(yīng)為:結(jié)核性、惡性、細(xì)菌性等，三者占胸腔積液的63.6%［1］，占包裹性胸腔積液的90.5% ～92%，其中結(jié)核位于首位［2-3］，多房性包裹性胸腔積液的治療以往多采用B超定位后行多點(diǎn)胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù)［4］，如上述保守治療則需行胸膜剝離術(shù)［5］;而胸腔內(nèi)血凝塊則多需通過手術(shù)取出。近年來，胸腔內(nèi)注入尿激酶治療多房性包裹性非惡性胸腔積液已取得了較好療效，但國內(nèi)多用于結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療，尿激酶用于惡性胸腔積液亦有報(bào)道，而其用于胸腔內(nèi)血凝塊形成則鮮見報(bào)道?，F(xiàn)將我科近來收治的2例包裹性膿胸(左、右側(cè)各1例)及1例右側(cè)血胸繼發(fā)胸腔內(nèi)血凝塊形成的病例報(bào)告如下。

1 典型病例

病例1:患者，男性，67歲。以“右側(cè)胸痛伴咳嗽、咯痰及咳痰帶血半月余，寒戰(zhàn)、高熱伴胸悶、氣短4天”為主訴入院。該患者因上述癥狀曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，門診行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺炎伴右側(cè)胸腔積液，遂收入院行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)引流出胸水量約180 ml后再無胸水引出，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)包裹性胸腔積液，后轉(zhuǎn)來我院。入院查體:生命體征較平穩(wěn)，口唇無紫紺，氣管居中，右肺語音震顫增強(qiáng)，右下肺叩診呈濁音，右下肺聽診呼吸音減弱，右肺語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)13.17×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)84.2%;提示細(xì)菌感染。入院診斷:右側(cè)胸腔積液(包裹性)，右肺中葉肺炎、肺不張。于入院當(dāng)日在局部麻醉下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于右側(cè)腋中線第7肋間置入28號(hào)可沖洗引流管1枚外接水封胸瓶，住院前三天引流出淡黃色略渾濁胸水量約600 ml后再無胸水引出，給予0.9%氯化鈉沖洗無效。復(fù)查胸部CT(2012.10.22)提示右側(cè)包裹性胸腔積液較前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行超聲檢查見:右側(cè)胸腔液性暗區(qū)內(nèi)密集分隔光帶，呈蜂窩樣。遂給予0.9%氯化鈉50 ml加尿激酶0.25 iU通過引流管注入右側(cè)胸腔后閉管12～24 h共計(jì)3次，后引流出深黃色渾濁胸水量共約2 300 ml，再次復(fù)查胸部CT(2012.10.29)、(2012.11.2)同前片對比:其右側(cè)胸腔積液明顯減少，遂拔除胸腔引流管，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月，該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次復(fù)查胸部CT提示其右側(cè)極少量胸腔積液或胸膜增厚。

病例2:患者，男性，29歲。以“右腰、左肩、右手及右大腿刀砍傷，傷后疼痛、出血伴胸悶、氣短近2小時(shí)”為主訴入院。急診胸部CT(2012.12.20)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)中等量血胸及右下肺挫傷。入院診斷:右腰、左肩、右手及右大腿刀砍傷，右側(cè)血胸，右下肺挫傷，右腎挫傷，右腎包膜下出血，失血性休克代償期。于入院當(dāng)夜急診在局部麻醉下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于右側(cè)腋中線第6肋間置入28號(hào)引流管1枚，外接水封胸瓶觀察。因無胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血而未行開胸探查術(shù)。入院前三天共計(jì)引流出陳舊性血量約2 000 ml，住院期間復(fù)查胸部CT(2012.12.25)可見右側(cè)胸腔內(nèi)血凝塊形成，遂予0.9%氯化鈉50 ml加尿激酶0.25 iu注入右側(cè)胸腔后閉管18 h，引流出暗紅色血性液量約700 ml，后再次復(fù)查胸部CT(2012.12.28)提示右側(cè)胸腔僅殘留極少量積液且血凝塊消失，遂拔除胸腔引流管?；颊邆楹棉D(zhuǎn)并穩(wěn)定后出院。

病例3:患者，男性，70歲。以“右側(cè)胸部扭傷，左側(cè)胸痛2天”為主訴入院。急診胸部CT(2013.1.21)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)包裹性胸腔積液伴左下肺不張。入院查體:生命體征較平穩(wěn)，口唇無紫紺，氣管居中，左肺語音震顫增強(qiáng)，左下肺叩診呈濁音，左下肺聽診呼吸音減弱，左肺語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。入院診斷:閉合性胸外傷，左側(cè)包裹性胸腔積液，左下肺不張，雙下肺炎、肺挫傷?肺氣腫、肺大泡，雙側(cè)間質(zhì)性肺病。入院后行超聲檢查示:坐位左側(cè)胸背部探查:于腋中線第9～10肋間可見液性暗區(qū)，范圍約12.5 cm×5.0 cm，距體表1.4 cm，內(nèi)透聲欠佳，見大量分隔光帶，呈蜂窩狀改變;提示:左側(cè)胸腔積液(包裹性，伴纖維條索)。遂決定行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于超聲定位點(diǎn)置入10號(hào)引流管1枚，引流出淡黃色胸水量約100 ml后再無明顯液體引出，胸水常規(guī)檢查:細(xì)胞總數(shù)2 090/mm3，白細(xì)胞計(jì)數(shù)560/mm3，中性粒細(xì)胞83%。遂予0.9%氯化鈉50 ml加尿激酶0.25 iU注入左側(cè)胸腔后閉管12～24 h共計(jì)2次，后引流出淡黃色渾濁胸水量共約800 ml，后復(fù)查胸部 CT(2013.1.28)同前片對比:其左側(cè)胸腔積液量明顯減少，遂拔除胸腔引流管，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

復(fù)雜性滲出性胸腔積液的形成分三個(gè)階段:①第一階段是稀薄的液體滲出階段。液體內(nèi)含少量的細(xì)胞成分，在肺間和胸膜下。②第二階段為膿性纖維蛋白階段，這一階段胸水中細(xì)胞成分增加，蛋白質(zhì)含量增加，高含量的蛋白成分刺激胸水中纖維蛋白網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，使纖維蛋白沿著胸膜表面沉積，胸膜產(chǎn)生分隔，鄰近肺組織由于胸水的壓迫和相應(yīng)的非彈性纖維層的包裹，致肺膨脹不全。③第三階段為機(jī)化階段，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管長入滲出的胸膜中，形成成長的非彈性纖維蛋白板。第一個(gè)階段即形成單純性胸腔積液，治療上主要通過胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù);第二個(gè)階段則形成多房性包裹性胸腔積液［6］，以往多采用B超定位后行多點(diǎn)胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù)，但難度較大且治療難以徹底;而第三階段則需行胸膜剝離術(shù)治療。

胸腔內(nèi)血凝塊形成多繼發(fā)于胸腔積血凝固并可進(jìn)一步機(jī)化，以往多采用手術(shù)取血凝塊。

尿激酶為從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，包括急性廣泛性肺栓塞、胸痛6～12 h內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3～6 h的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓塞、癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成者。也用于人工心瓣手術(shù)后預(yù)防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通常。尿激酶是一種纖維蛋白溶解酶，可使胸腔積液形成小房隔的纖維及胸腔層纖維蛋白溶解，亦可溶解血凝塊，使積液易于引流出和增加引流量，同時(shí)使胸膜表面毛細(xì)血管、淋巴管通常，壁層胸膜吸收能力增加，以利于胸腔積液引流通暢。而胸腔積液的充分引流又使胸膜上皮的炎癥、變性更易恢復(fù)，胸腔積液吸收加快，有利于肺的重新復(fù)張［7］。

2007年國內(nèi)楊衛(wèi)紅等比較10萬、25萬單位劑量［8］，每周2～3次，后者療效佳。關(guān)于尿激酶在胸腔內(nèi)停留時(shí)間，根據(jù)Moulton及Pollack等報(bào)道，注入藥物后留置3 h左右，有益于藥物充分溶解胸膜積液中纖維蛋白。其他文獻(xiàn)報(bào)道亦以1～4 h居多，也有文獻(xiàn)報(bào)道 5 ～10 min、30 min［9］。文獻(xiàn)報(bào)道有效率在60%～100%之間，分析無效的原因，統(tǒng)計(jì)病例。國內(nèi)唐勇軍等亦報(bào)道對臟層胸膜肥厚超過5 mm及肺不能復(fù)張的患者治療效果差［10］。所以主張?jiān)缙谶\(yùn)用尿激酶［11］。

尿激酶治療的禁忌證:①年齡＞95歲;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:顱內(nèi)腫瘤、血管疾病(動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血史)等;③凝血功能異常:APTT延長超過4 s、血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L;④暴發(fā)性肝衰竭;⑤妊娠;⑥脾臟、胰腺、空腔臟器膿腫。注意事項(xiàng):高危人群注意監(jiān)測血小板及凝血功能變化情況［21］。

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