陳立松，楊麗娟，立 春

(北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林吉林132013)

機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)是以生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)而形成的一門(mén)綜合性實(shí)驗(yàn)學(xué)科。分別從不同角度、用不同方法研究和揭示機(jī)體的生理和病理狀態(tài)下的機(jī)能變化特點(diǎn)、疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及治療原則的學(xué)科。其可在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生的基本實(shí)驗(yàn)技能和綜合分析問(wèn)題的能力和素質(zhì)，把所學(xué)知識(shí)理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)行融會(huì)貫通［1］。近幾年來(lái)，我實(shí)驗(yàn)室做了較多的探索實(shí)驗(yàn)［2］，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合性疾病，是由于心肌收縮和或舒張功能障礙使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)降低，以致不能滿足機(jī)體組織代謝需求的病理生理過(guò)程。在臨床發(fā)生率和死亡率高，易導(dǎo)致多器官功能障礙綜(multipie organ dysfunction sysyndrome，MODS)，治療原則以去除病因治療，調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制以及減少神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活等為依據(jù)。所以它一直是醫(yī)學(xué)院校專業(yè)理論教學(xué)的重中之重。學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法是以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。它不同于學(xué)生初中時(shí)代延續(xù)的填鴨式教學(xué)法，使學(xué)生學(xué)習(xí)方法由被動(dòng)變主動(dòng)，提高學(xué)習(xí)的積極性對(duì)理論知識(shí)深刻理解并掌握。近年來(lái)，我機(jī)能教研室將學(xué)導(dǎo)式教學(xué)具體應(yīng)用到機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)中，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的機(jī)能實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，并且取得了很好的效果。

一、理論學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)和疑難點(diǎn)

心力衰竭是臨床上諸多心臟疾患的終末階段，其患病率正在逐年增加，特別是60歲上人群中，心力衰竭的患病率逐年明顯升高。在美國(guó)每年約有40萬(wàn)新增加的心力衰竭患者，65歲以上的老年人口患者中有6%～10%受到心力衰竭的困擾。在我國(guó)，近年來(lái)調(diào)查結(jié)果表明，腫瘤、腦血管意外、心臟病已為城鎮(zhèn)居民的前三位死因。所以，心力衰竭的防治已成為關(guān)系到人口健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。心衰的始動(dòng)環(huán)節(jié)、發(fā)病機(jī)制要求學(xué)生熟悉掌握，并且是心衰的難點(diǎn)和重點(diǎn)。我們針對(duì)心衰實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膹?fù)制、發(fā)病機(jī)制的分析和臨床治療原則幾方面入手，提出不同問(wèn)題，要求學(xué)生帶著思考問(wèn)題，一邊實(shí)驗(yàn)一邊思考。突出心衰的重點(diǎn)和難點(diǎn)，把理論知識(shí)和臨床有機(jī)結(jié)合。教師把理論知識(shí)抽絲剝繭逐一解析，但學(xué)生“眼見(jiàn)為實(shí)，耳聽(tīng)為虛”只有通過(guò)具體的實(shí)驗(yàn)過(guò)程，才會(huì)對(duì)知識(shí)點(diǎn)深刻理解和掌握。

二、根據(jù)心衰的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制和治療原則進(jìn)行綜合的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

通過(guò)學(xué)導(dǎo)式教學(xué)，使學(xué)生把理論教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)相結(jié)合，在心力衰竭實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷和治療原則。

(一)心衰的病因

心功能不全是多種心血管疾病發(fā)張到終末階段的共同結(jié)果，其主要是通過(guò)心肌受損或心臟負(fù)荷過(guò)重兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)使心臟的泵功能降低。包括心肌舒縮功能障礙和心臟負(fù)荷過(guò)重兩方面，其中心臟負(fù)荷過(guò)重是指容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷過(guò)重。

為加深學(xué)生對(duì)此知識(shí)點(diǎn)的掌握，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是讓學(xué)生先觀察正常家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量等指標(biāo)。然后通過(guò)家兔耳緣靜脈注射栓塞劑(38℃液體石蠟)，以0．1 mL/min的速度經(jīng)耳緣靜脈緩慢注射，邊注射邊觀察家兔血壓和中心靜脈壓是否出現(xiàn)明顯變化。液體石蠟在家兔血液中分散形成小脂滴后，隨體循環(huán)回流至右心室，進(jìn)而進(jìn)入肺循環(huán)，造成兔急性肺小血管栓塞，反射性的引起全肺血管收縮，肺動(dòng)脈高壓，使右心壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重，同時(shí)大量輸生理鹽水，使家兔短期能血容量迅速升高，引起右心容量負(fù)荷(前負(fù)荷)大大增加，由于右心前、后負(fù)荷過(guò)度增加，造成心室收縮和舒張功能降低，從而導(dǎo)致急性右心衰竭。右心衰竭時(shí)右心室不能將體循環(huán)回流的血液充分排至肺循環(huán)，導(dǎo)致體循環(huán)淤血及全身性水腫發(fā)生。然后在觀察心衰后家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量，動(dòng)物處死后觀察有無(wú)胸水、腹水、肺臟外觀及切面和腸系膜充盈情況。

(二)如何判斷心衰的發(fā)生，即心衰指征

呼吸困難、雙肺底濕羅音是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，以肺淤血及心排出量降低為表現(xiàn)。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、頸靜脈怒張、肝大、水腫等體靜脈淤血是右心衰的癥狀。中心靜脈壓(CVP)是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，正常值為4～12 cmH2O。其小于2．4 cmH2O時(shí)提示血容量不足;大于15～20 cmH2O是提示右心功能不全。ECG可見(jiàn)有R-R間期不等，心律不齊，HR減慢，P波時(shí)間、P-R間期、QRS及QT間期延長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。

(三)誘導(dǎo)學(xué)生深化心衰發(fā)病機(jī)制的學(xué)習(xí)

為什么出現(xiàn)水腫?心排出量為什么減少?呼吸困難的發(fā)生機(jī)制是什么?從實(shí)驗(yàn)中的觀察到的現(xiàn)象提出問(wèn)題，幫助學(xué)生和理論知識(shí)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。當(dāng)心臟泵功能受損時(shí)，心排出量減少可以通過(guò)多種信息傳遞途徑，引起內(nèi)源性神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)機(jī)制的改變。近年來(lái)研究已經(jīng)表明，神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活是心功能減退時(shí)調(diào)節(jié)心內(nèi)與心外代償與適應(yīng)的基本機(jī)制，也是導(dǎo)致心衰發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵途徑。

(四)心衰的搶救與治療方案

治療原則是去除病因、減輕心臟前后負(fù)荷、增加心排出量支持對(duì)癥治療。如果只是進(jìn)行抽象的理論知識(shí)講解，學(xué)生印象難以深刻，掌握不扎實(shí)。但是，如果和實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，就能使心衰的理論和臨床進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。大大加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)和疑難點(diǎn)的掌握。

具體治療方案為:洋地黃、1%呋塞米溶液0．4 mL/kg、8%山莨菪堿0．8 mL/kg則可分別通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮力、利尿、脫水、擴(kuò)血管等作用，改善右心循環(huán)，緩解體循環(huán)淤血，消除肺水腫。所以搶救心衰的關(guān)鍵是強(qiáng)心、利尿、減輕心臟前后負(fù)荷。

三、實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法和注意事項(xiàng)

(一)實(shí)驗(yàn)課的講解

在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課之前實(shí)驗(yàn)教師針對(duì)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?shí)驗(yàn)內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)進(jìn)行有的放矢的重點(diǎn)講解，讓學(xué)生在腦海中先有一個(gè)大致的印象。使學(xué)生充分的理解每進(jìn)行一步實(shí)驗(yàn)操作的原因和目的。比如心衰的病因、發(fā)病機(jī)制以及心衰的治療和搶救原則的一些問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)習(xí)。

(二)分組操作培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手和創(chuàng)新能力

實(shí)驗(yàn)教師在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中密切關(guān)注實(shí)驗(yàn)過(guò)程，指導(dǎo)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中遇到的實(shí)際困難，幫助學(xué)生分析和解決處理問(wèn)題，給予啟發(fā)性指導(dǎo)，避免示范包攬性指導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生自己動(dòng)手，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新能力是重要任務(wù)之一［4］。

(三)學(xué)導(dǎo)式教學(xué)

培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)教師可根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況給予一些提問(wèn)式學(xué)習(xí)指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法［5］，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自己翻閱有關(guān)資料，進(jìn)行獨(dú)立思考從而解決問(wèn)題。比如中心靜脈壓是觀察指標(biāo)之一，可提問(wèn)“為什么觀察中心靜脈壓?”實(shí)驗(yàn)老師要求學(xué)生在實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中找出解決問(wèn)題的方法，使學(xué)生“知其然，更知其所以然”。

(四)書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告

要求同學(xué)在書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告時(shí)重點(diǎn)放在結(jié)果分析和討論當(dāng)中，讓學(xué)生對(duì)自己的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和討論，每組派一名學(xué)生進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，然后大家共同討論，提出自己的意見(jiàn)。最后，由實(shí)驗(yàn)老師把各組的結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)。比如心衰實(shí)驗(yàn)中，為什么發(fā)生左右心衰?機(jī)制是什么?治療原則又是怎樣?從而加深學(xué)生對(duì)心衰的掌握和理解。有助于學(xué)生科研思維和綜合能力的培養(yǎng)［6］。

四、結(jié) 語(yǔ)

總之，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，不斷的探索和發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題，并且加以分析和解決問(wèn)題，通過(guò)學(xué)導(dǎo)式和理論聯(lián)系實(shí)際等教學(xué)方法，使學(xué)生對(duì)心衰的發(fā)病機(jī)制和治療原則更深刻的認(rèn)識(shí)和記憶，有力的提高了心衰實(shí)驗(yàn)的教學(xué)質(zhì)量。為學(xué)生在以后的工作中打下堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，為培養(yǎng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才做出貢獻(xiàn)。

［1］ 吳一?。梭w機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)課程改革［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(8):9-12．

［2］ 韓紅．機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)課程內(nèi)容整合方案的研究與實(shí)踐［D］．廣州:中國(guó)人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)，2003．

［3］ 趙善民，何顯教，晉玲，等．濃度不同及用量不同的乙醇對(duì)家兔心電圖影響的比較［J］．心臟雜志，1999，11(2):125-126．

［4］ 孫衛(wèi)，李麗，鄭學(xué)芝．深化機(jī)能實(shí)驗(yàn)改革，全面提高醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2001，3(2):157-158．

［5］ 鄧華非，成春英，李雪飛，等．“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法在生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的探討［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007(2):89-90．

［6］ 趙紅梅．醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)的組織實(shí)施和體會(huì)［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，6(3):296-297．