席焱海，葉曉健，何海龍 (上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科， 上海 200003; 通訊作者)

骨科實(shí)習(xí)除了相應(yīng)的臨床工作外，實(shí)習(xí)期間授課對(duì)實(shí)習(xí)效果也起到至關(guān)重要的影響。但骨科實(shí)習(xí)往往因其內(nèi)容繁多，概念抽象，專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣，?？茩z查復(fù)雜，新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展快，學(xué)生想在短短的幾周實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)熟悉和掌握骨科基本疾病的診治，容易感到困難、被動(dòng)，再加上病人對(duì)隱私權(quán)的注重拒絕配合帶教等因素，極易導(dǎo)致學(xué)生積極性降低，實(shí)習(xí)效果不理想。再加上實(shí)習(xí)時(shí)間較短，上一個(gè)科室內(nèi)容還未完全消化，新科室的大量?jī)?nèi)容又接踵而至。如何引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)這些不利因素，提高骨科實(shí)習(xí)期間教學(xué)的質(zhì)量，更有效的訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力，對(duì)于促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量改革和提高學(xué)生綜合素質(zhì)具有積極的意義。因此我們將體驗(yàn)式教學(xué)與以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)結(jié)合，將實(shí)習(xí)期間授課模式進(jìn)行改革。這兩種教學(xué)法已在國(guó)內(nèi)外院校廣泛開(kāi)展［1，2］。根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)和規(guī)律，通過(guò)創(chuàng)造實(shí)際的或重復(fù)經(jīng)歷的情境和機(jī)會(huì)，呈現(xiàn)或再現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生在“身臨其境”的體驗(yàn)過(guò)程中牢固掌握知識(shí)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中，通過(guò)自主探究和合作，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。我們?cè)?011－2012年臨床實(shí)習(xí)中將體驗(yàn)式教學(xué)與PBL教學(xué)模式結(jié)合引入帶教過(guò)程，獲得了較好的效果。

1 教學(xué)對(duì)象

選擇第二軍醫(yī)大學(xué)2007－2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)學(xué)生共146名，作為教學(xué)對(duì)象。在實(shí)施本教學(xué)法前，這批學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了骨科大班課教學(xué)以及相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。將所有學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，試驗(yàn)組在骨科實(shí)習(xí)過(guò)程中采取體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)實(shí)習(xí)結(jié)合小班課形式教學(xué)。兩組教學(xué)法均采取小組制，每組5到6名學(xué)生進(jìn)行授課。學(xué)生使用教學(xué)材料及師資配備均一致。

2 教學(xué)方法

2．1 體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法實(shí)施

2．1．1 體驗(yàn)情景設(shè)計(jì) 根據(jù)學(xué)生所學(xué)教材及衛(wèi)生部制定教學(xué)大綱內(nèi)容要求，選擇骨科常見(jiàn)且重點(diǎn)掌握的疾病為情景設(shè)計(jì)對(duì)象。情景設(shè)計(jì)分為二部分，第一部分是模擬情景教學(xué)，即請(qǐng)工作人員扮演患者，以指定病種的典型表現(xiàn)進(jìn)行情景表演。學(xué)生通過(guò)前期書本所學(xué)知識(shí)，在表演者的循導(dǎo)下逐步加深對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，并敲開(kāi)了臨床工作的門檻。模擬情景教學(xué)其內(nèi)容均為典型疾病，診治過(guò)程以大綱為主，突出疾病的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，要求學(xué)生將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，在接觸實(shí)際患者前對(duì)臨床醫(yī)療工作有初步認(rèn)識(shí)，可以鞏固前期學(xué)習(xí)的知識(shí)，增強(qiáng)信心和培養(yǎng)臨床思維。第二部分為實(shí)戰(zhàn)情景教學(xué)，即直接將學(xué)生帶到臨床第一線直面病患。病患挑選原則為病情相對(duì)典型且配合度高者。在帶教老師的督導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際臨床操作:病史詢問(wèn)、體格檢查、病例特點(diǎn)的分析歸納總結(jié)、提出鑒別診斷，并初步制定診斷和治療方案等。通過(guò)第一部分的教學(xué)，學(xué)生可以較快的進(jìn)入狀態(tài)，排除畏懼、不自信等因素。進(jìn)入第二部分教學(xué)學(xué)生可能面臨患者病情相對(duì)復(fù)雜、不典型，不能全完將書本內(nèi)容生搬硬套，操作過(guò)程中也會(huì)意識(shí)到專業(yè)知識(shí)面的不足，從而激發(fā)學(xué)習(xí)理論知識(shí)的動(dòng)力，促進(jìn)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、目的性和有效性。這兩部分也就是從理論到實(shí)踐，再回歸理論學(xué)習(xí)的過(guò)程。

2．1．2 PBL問(wèn)題植入 在編寫教案過(guò)程中，我們將PBL教學(xué)法作為情景教學(xué)的基礎(chǔ)，將問(wèn)題設(shè)置為情景發(fā)展的線索，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)入情景，在相互協(xié)助下逐個(gè)解決問(wèn)題。設(shè)置問(wèn)題時(shí)需根據(jù)二部分情景教學(xué)不同的側(cè)重，以系列或線索方式組成題干。例如同樣是頸椎病的情景教學(xué)，第一部分的問(wèn)題設(shè)置為:①病人有什么癥狀?若是頸椎病，還可能出現(xiàn)什么癥狀?②病人有什么體征?頸椎病還可能出現(xiàn)什么體征?③病人的診斷可能是什么?④下一步做什么檢查?每種檢查的意義?⑤怎樣治療?第二部分問(wèn)題設(shè)置為:①病人的一般情況怎么樣:什么職業(yè)，嗜好，不良習(xí)慣?這些情況可能會(huì)出現(xiàn)哪些疾病?②病人有什么癥狀，每種癥狀出現(xiàn)的原因、可考慮的診斷有哪些?③病人有什么體征，為什么會(huì)出現(xiàn)這些體征?④考慮什么診斷，屬于哪種分型，為什么，與那些疾病鑒別?⑤需要什么進(jìn)一步檢查，關(guān)鍵檢查的意義?⑥個(gè)體治療方案?可以看到，第一部分的問(wèn)題主要以書本框架為主，要求學(xué)生掌握對(duì)頸椎病整體的認(rèn)識(shí)，第二部分的問(wèn)題更偏向?qū)εR床思維的培養(yǎng)以及對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)的拓展。通過(guò)二部分的PBL結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)，讓學(xué)生主動(dòng)、有序的掌握了疾病的診療過(guò)程并逐漸向真正的“臨床醫(yī)生”過(guò)渡。

2．1．3 學(xué)生討論 討論同樣是本教學(xué)法的重點(diǎn)內(nèi)容之一，我們以分組形式，分課前及課后2次討論。課前為組內(nèi)討論，根據(jù)布置下的主題，學(xué)生合作自學(xué)后提出相關(guān)問(wèn)題的答案和處理方式，組內(nèi)討論后探尋最佳解決方案及相關(guān)涉及專業(yè)知識(shí)并拓展學(xué)習(xí)。課前討論可以培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)自學(xué)能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。課后討論以組間討論形式，各組根據(jù)自己所掌握的患者資料與相應(yīng)的知識(shí)面進(jìn)行討論甚至辯論。課后討論可以使學(xué)生互相間取長(zhǎng)補(bǔ)短、查缺補(bǔ)漏。

2．1．4 歸納和總結(jié) 由指導(dǎo)老師進(jìn)行歸納和總結(jié)，首先將所學(xué)疾病進(jìn)行歸納概括，做到簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。其次點(diǎn)評(píng)學(xué)生操作情況，同臨床實(shí)際治療流程進(jìn)行比較，指出學(xué)生存在的問(wèn)題，并給出對(duì)策。最后將學(xué)生討論部分作為重點(diǎn)講評(píng)，在有爭(zhēng)議的問(wèn)題上給予深入的分析和正確的指導(dǎo)。

2．2 傳統(tǒng)教學(xué)法 在學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中穿插小班課教學(xué)，教學(xué)以講授書本知識(shí)為主，再挑選病例加以舉例說(shuō)明，最后進(jìn)行討論。

2．3 教學(xué)效果評(píng)估 兩組學(xué)生在骨科實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考核，采取理論考試(50%)和臨床技能考試(50%)兩部分，兩組考核內(nèi)容一致。理論考試即傳統(tǒng)試卷筆試，題目取自學(xué)校題庫(kù)，避免針對(duì)性出題;臨床技能考試主要考察學(xué)生病例收集、體格檢查、病情分析等能力。參考華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院PBL評(píng)價(jià)體系，從學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)壓力、能力培養(yǎng)及對(duì)教學(xué)的整體感受等方面［3］，并增加體驗(yàn)教學(xué)感受方面，對(duì)參與體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的學(xué)生進(jìn)行主觀問(wèn)卷調(diào)查并分析總結(jié)。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法組學(xué)生考試成績(jī)好于傳統(tǒng)教學(xué)法組學(xué)生，尤以更注重綜合能力評(píng)估的臨床技能考試部分，前者學(xué)生平均考試成績(jī)?yōu)槔碚?41．82 ±3．32)分、技能(45．02 ±2．02)分、總成績(jī)(86．84±4．56)分;傳統(tǒng)教學(xué)法組學(xué)生考試成績(jī)?yōu)槔碚?40．12 ±2．86)分、技能(41．42 ±2．29)分、總成績(jī)(81．54±4．26)分，兩組技能考核成績(jī)及總成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法組學(xué)生主觀問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示:在73位學(xué)生中，認(rèn)為學(xué)習(xí)中能夠處于主導(dǎo)地位有70位，占 95．8%;68(93．1%)位學(xué)生自學(xué)能力提高，66(90．4%)位學(xué)生綜合運(yùn)用能力得到增強(qiáng)，60(82．1%)位學(xué)生協(xié)調(diào)協(xié)助能力增加，71位(97．2%)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容具完整性，68(93．1%)位學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容重點(diǎn)突出，65位(89．0%)學(xué)生認(rèn)為語(yǔ)言表達(dá)能力得到提高，62(84．9%)位學(xué)生認(rèn)為本教學(xué)法可以拓寬學(xué)生的知識(shí)面，有71(97．2%)位學(xué)生接受本教學(xué)法并希望繼續(xù)實(shí)施。

4 討論

4．1 體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法設(shè)計(jì)和實(shí)施 體驗(yàn)式教學(xué)是體驗(yàn)式學(xué)習(xí)與教學(xué)過(guò)程相結(jié)合的新型教學(xué)模式，它強(qiáng)調(diào)教學(xué)互動(dòng)、自主參與和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而PBL教學(xué)法也同樣是以學(xué)生為主體，旨在充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，重在解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)。兩種教學(xué)法重點(diǎn)突出學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和綜合能力的培養(yǎng)，而教師在其中主要起引導(dǎo)作用。根據(jù)兩者的特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，創(chuàng)設(shè)了“帶著線索去體驗(yàn)，在體驗(yàn)中探究問(wèn)題”結(jié)合教學(xué)法。體驗(yàn)式教學(xué)法主旨為:感知—體驗(yàn)—分享交流—整合—應(yīng)用［1］，而PBL問(wèn)題解決學(xué)習(xí)模式教學(xué)方法是:提出問(wèn)題—小組學(xué)習(xí)—主體探索—交流協(xié)作—結(jié)果匯報(bào)—評(píng)價(jià)反饋［4］。將兩者組合并進(jìn)行編排后得到本文所述的教學(xué)方案:提出問(wèn)題、小組學(xué)習(xí)(感知)—情境設(shè)計(jì)、主體探索(體驗(yàn))—交流協(xié)作—總結(jié)討論(整合)—解決問(wèn)題(應(yīng)用)。

4．2 體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)

4．2．1 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)期間授課模式仍以課堂講授為主，輔以臨床病例進(jìn)行深入說(shuō)明，即“老師說(shuō)什么，學(xué)生做什么”，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，形成套路化思維模式，不懂得拓展變通，這種方式不能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析的能力，學(xué)生往往將書本內(nèi)容生搬硬套，容易打消學(xué)習(xí)的積極性。體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法通過(guò)線索式問(wèn)題的設(shè)計(jì)，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，置學(xué)生于實(shí)際情境中自己探尋解決問(wèn)題的方案，這種教學(xué)法能夠有效的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。使其進(jìn)一步加深了對(duì)骨科臨床工作特點(diǎn)的印象，教學(xué)效果良好。

4．2．2 綜合能力的培養(yǎng) 骨科內(nèi)容多樣，每一種疾病都有不同的側(cè)重，而在實(shí)際臨床工作中，面對(duì)的病例更是紛繁復(fù)雜。學(xué)生在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中除了掌握相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，更重要的是多方面能力的培養(yǎng)。體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法使學(xué)生以問(wèn)題為中心進(jìn)行拓展式學(xué)習(xí)，在體驗(yàn)中應(yīng)用，再進(jìn)行歸納總結(jié)和相互間的協(xié)作討論，將之前所學(xué)內(nèi)容更好的融會(huì)貫通。拓展式學(xué)習(xí)可以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)和科研能力，在體驗(yàn)過(guò)程中培養(yǎng)了學(xué)生面對(duì)問(wèn)題自主分析能力以及查缺補(bǔ)全能力，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生間的團(tuán)隊(duì)合作精神，從而增強(qiáng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)。通過(guò)本文比較，接受體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的學(xué)生在考試中臨床技能部分明顯好于接受傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生。在實(shí)際操作及病例歸納過(guò)程中前者更能夠抓住問(wèn)題的關(guān)鍵和主要流程，分析能力、解決問(wèn)題能力較強(qiáng)，并且對(duì)疾病相關(guān)最新的拓展知識(shí)都有一定的了解。

4．3 教師在體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法中的意義

體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心、為主體，但不意味著教師的作用就淡化了，相反本教學(xué)法對(duì)教師而言有著更高的要求。首先，教師在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，還需掌握兩種教學(xué)法的內(nèi)容和意義，從而更好的編排教案、提出問(wèn)題和設(shè)置場(chǎng)景。尤其是提問(wèn)環(huán)節(jié)，我們希望設(shè)置的問(wèn)題為系列性，問(wèn)題表面可單獨(dú)成立，暗中又能承上啟下，設(shè)置問(wèn)題要合理并且重點(diǎn)突出，同時(shí)又能拓展學(xué)生自學(xué)知識(shí)面。其次，在情景體驗(yàn)環(huán)節(jié)的正確引導(dǎo)。學(xué)生由于缺乏臨床操作經(jīng)驗(yàn)，甚至有的學(xué)生思維太過(guò)活躍，在情景環(huán)節(jié)中容易“跑偏”，教師應(yīng)當(dāng)做到在不影響整體流程的原則上給予正確的引導(dǎo)，同時(shí)讓學(xué)生了解臨床工作的一些誤區(qū)。最后，在討論總結(jié)環(huán)節(jié)，也就是教師充分體現(xiàn)“教書育人”的一環(huán)，前部分為“教書”，簡(jiǎn)明扼要的將所學(xué)疾病及討論中碰到的問(wèn)題進(jìn)行歸納和總結(jié)，后部分“育人”，結(jié)合學(xué)習(xí)過(guò)程中不同學(xué)生不同表現(xiàn)給予相應(yīng)指導(dǎo)。因此，本教學(xué)法需要經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，并具備先進(jìn)教學(xué)理念的高年資教師擔(dān)任。

本文介紹體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在骨科實(shí)習(xí)過(guò)程中的應(yīng)用，通過(guò)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的比較，證明本學(xué)習(xí)法是一種能夠激起學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生綜合能力的教學(xué)方法。這種先進(jìn)的教學(xué)理念，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生順利過(guò)渡到臨床醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)。

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