呂 宇，何若琦，徐鴻濤，高 龍

(漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中，723000)

完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)于1993年由McKernan 等［1］首次提出。二十余年來，國(guó)內(nèi)外大量研究［2-4］證實(shí)了腹腔鏡TEP療效的可靠性與安全性，且較開放手術(shù)、經(jīng)腹腔手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。關(guān)于補(bǔ)片的固定方式，采用較多的是釘合固定法，同時(shí)，腔鏡TEP 無釘合免固定技術(shù)也開始在國(guó)內(nèi)外開展，隨著研究項(xiàng)目的積累，國(guó)內(nèi)外都有了系統(tǒng)評(píng)價(jià)性研究，這些研究［5-6］指出，TEP 術(shù)中補(bǔ)片釘合與免釘合技術(shù)的臨床療效與安全性無明顯差異，但無釘合技術(shù)所需手術(shù)時(shí)間更短，費(fèi)用更低。我院作為基層地市級(jí)醫(yī)院，已獨(dú)立開展無釘合TEP，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2013年5月在我院就診的67 例腹股溝疝患者，平均(57.2 ±18.04)歲，其中男65 例，女2 例;雙側(cè)腹股溝疝8 例，斜疝46 例，直疝13 例，其中直疝合并斜疝5 例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管，患者仰臥，取頭低腳高15～30 度位?；紓?cè)臍下緣做1.5 cm 弧形切口，切開腹直肌前鞘，鈍性分離至后鞘，拉鉤牽開腹直肌，用手指沿腹直肌后鞘向下鈍性分離后穿刺10 mm Trocar，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，用鏡身沿腹膜外間隙向下鈍性分離，分別在臍與恥骨聯(lián)合連線的上下1/3 處穿刺5 mm Trocar。分離并暴露腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、髂恥束、疝囊、精索、腹壁下血管等組織結(jié)構(gòu)。通過腹壁下血管的位置關(guān)系確認(rèn)疝的類型，辨認(rèn)危險(xiǎn)三角及疼痛三角，避免誤傷。采用鈍銳結(jié)合法游離疝囊(盡量高位)。直疝及未墜入陰囊的斜疝可直接剝離;疝囊較大已墜入陰囊的斜疝，可將其與精索、精索血管游離，去除附著的脂肪組織后近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。我們選用巴德3D Max 補(bǔ)片，根據(jù)患者體形及術(shù)中腹股溝區(qū)的具體情況選擇補(bǔ)片，一般約為15 cm ×10 cm，將其繞鉗卷曲后經(jīng)Trocar 放入腹股溝區(qū)，展開后充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、上界達(dá)疝環(huán)上界3 cm以上，下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)約2 cm 以上)，M 端位于中線側(cè)，補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間。剝離下的疝囊置于補(bǔ)片凹面內(nèi)側(cè)，補(bǔ)片完全覆蓋股環(huán)、直疝三角及疝環(huán)口，用兩把操作鉗將補(bǔ)片固定后直視下排出CO2，利用腹內(nèi)壓將補(bǔ)片貼緊固定，免釘合，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

67 例患者行TEP，其中3 例因經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致腹膜破裂，氣腹空間狹小操作困難而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余64 例患者均順利完成TEP。手術(shù)時(shí)間平均(130.5 ±15.8)min，術(shù)后平均住院(4.5 ±1.2)d，恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間平均(5.2 ±1.3)d。術(shù)后患者疼痛輕微，無需使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后次日拔除尿管，可下床活動(dòng)。術(shù)后出現(xiàn)皮下積氣1 例，未作處理后自行消失;無陰囊血腫發(fā)生。術(shù)后隨訪1～36 個(gè)月，復(fù)發(fā)1 例，其余66 例無復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見病，隨著人們對(duì)腹股溝疝病因、對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的不斷加深與理解，以及人工合成疝修補(bǔ)材料的出現(xiàn)，腹股溝疝修補(bǔ)方式已從傳統(tǒng)的純組織修復(fù)方式逐漸向無張力疝修補(bǔ)手術(shù)過渡。1993年McKernan 等［1］首次介紹了TEP，其手術(shù)原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。TEP 改變了手術(shù)入路，完全在腹膜外操作，網(wǎng)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了損傷腹腔內(nèi)臟器及可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥。TEP 完全在腹膜前間隙操作，研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比［3-4］，TEP 具有腹壁切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者疼痛輕、恢復(fù)正?；顒?dòng)快等優(yōu)點(diǎn);與腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比［2］，由于不進(jìn)腹，幾乎無腹腔內(nèi)并發(fā)癥;后路徑操作，切口遠(yuǎn)離補(bǔ)片區(qū)域，幾乎無補(bǔ)片感染及切口并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)于雙側(cè)疝，不增加切口條件下，適當(dāng)增加間隙分離即可修補(bǔ)雙側(cè)疝;對(duì)于復(fù)發(fā)疝，可避開前路徑，簡(jiǎn)化操作并可發(fā)現(xiàn)隱匿疝。

復(fù)發(fā)率是判斷腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全有效的重要因素，巴德3D Max 補(bǔ)片是專用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的三維立體補(bǔ)片，具有符合人體結(jié)構(gòu)的外形及記憶功能，邊緣加固，便于放置，無需固定，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了術(shù)后由于固定引發(fā)的神經(jīng)痛。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中腹膜外間隙的建立是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，主要為腹膜前間隙的建立、鏡下解剖標(biāo)志的應(yīng)用、正確的疝囊分離方法、補(bǔ)片放置與固定、隱匿疝的恰當(dāng)處理。把握TEP 的手術(shù)適應(yīng)證，原則上先易后難，先選擇疝發(fā)生時(shí)間短、疝囊較小的斜疝或直疝，隨著操作的熟練慢慢擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，盡量避免手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而喪失手術(shù)信心。網(wǎng)片應(yīng)覆蓋整個(gè)疝的內(nèi)環(huán)口、Hesselbach 三角、股環(huán)，上緣與聯(lián)合腱至少有2 cm 的重疊，內(nèi)側(cè)必須覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，下緣必須至少超過Cooper 韌帶下方1 cm，網(wǎng)片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網(wǎng)片不卷曲為準(zhǔn)。

腔鏡TEP 補(bǔ)片的固定方式多采用釘合固定法，也有應(yīng)用生物膠行粘合固定的方法。無釘合TEP完全利用腹內(nèi)壓將補(bǔ)片貼緊固定，在與釘合固定技術(shù)臨床療效相當(dāng)?shù)那疤嵯?，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，不會(huì)增加復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥［5-6］;也有系統(tǒng)分析類研究指出，較需要固定的方式，無釘合TEP損傷神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)更?。?］。因此，無釘合TEP 優(yōu)點(diǎn)十分突出，理論上是目前疝修補(bǔ)術(shù)中較理想的方法。

腹腔鏡手術(shù)在地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展初期，由于經(jīng)驗(yàn)不足及對(duì)解剖關(guān)系不甚清楚，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但隨著經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，操作技巧逐漸提高，手術(shù)時(shí)間逐漸與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率逐漸降低。我們的體會(huì)是，開展初期，選擇疝囊較小的斜疝病例，術(shù)中建立良好操作空間的前提是分離正確的解剖層次，術(shù)中一旦分破腹膜使氣體進(jìn)入腹腔會(huì)導(dǎo)致操作空間狹小，必要時(shí)可穿刺氣腹針，排出部分氣體，從而維持手術(shù)空間。

總之，無釘合腹腔鏡TEP 具有療效肯定、安全可靠、創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，操作更簡(jiǎn)單易行，適于地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。

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