林 原 夏 春

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 廈門 361004

剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指各種致病因素導(dǎo)致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離、脫落的一種關(guān)節(jié)疾病，可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，但膝關(guān)節(jié)最常受累。至今為止，關(guān)于OCD 尚無明確致病機(jī)制，研究報(bào)道［1］，其與骨內(nèi)微循環(huán)障礙、反復(fù)局部創(chuàng)傷以及骨化異常等因素有關(guān)。Aichroth［2］通過統(tǒng)計(jì)200例OCD 患者膝關(guān)節(jié)受損部位發(fā)現(xiàn):膝關(guān)節(jié)OCD 最常發(fā)生股骨內(nèi)外側(cè)髁。股骨髁OCD 可分為多發(fā)于10～15 歲骺板尚未閉合的青少年型(juvenile osteochondritis dissecans，JOCD)和16～50 歲骺板已閉合的成人型(adult osteochondritis dissecans，AOCD)。很多青少年患者經(jīng)非手術(shù)途徑便可治愈，而成年人則需手術(shù)干預(yù)，本文對成年人股骨髁OCD 的外科治療進(jìn)行分析研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2010 -04—2013 -04 間本院接診的40例成年人股骨髁OCD 患者作為研究對象。排除非手術(shù)治療者及術(shù)后失訪者，排除膝關(guān)節(jié)半月板損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢畸形、膝關(guān)節(jié)骨折史等病例。其中男28例，女12例;患者年齡19～52 歲，平均年齡(32.6 ±2.3)歲。其中股骨外髁者18例，股骨內(nèi)髁者22例。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)絞鎖。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中患者取平臥位。(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù):大腿根部放置氣囊止血帶，采用髕下前外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路。常規(guī)探查滑膜、交叉韌帶及半月板，明確軟骨損傷部位及程度，評估病變范圍及分型。有13例患者缺損區(qū)位于髁間窩邊緣，由于剝脫骨軟骨片碎裂而無法固定，關(guān)節(jié)鏡下行局部清理并行微骨折，6例部分剝脫骨軟骨片，8例完全剝脫均于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，采用可吸收軟骨釘固定。(2)切開復(fù)位固定:采用膝關(guān)節(jié)前正中入路，經(jīng)髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊及股直肌腱，充分暴露病灶。對10例骨軟骨片過大者，經(jīng)切開復(fù)位后采用AO 鈦合金空心釘固定。(3)單髁置換:選擇膝關(guān)節(jié)前正中入路，于髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊及股直肌腱，充分暴露病灶，清除股骨髁骨軟骨缺損，采用截除脛骨平臺(tái)骨片植骨填充缺損部位。3例股骨內(nèi)髁OCD 晚期患者，內(nèi)側(cè)脛骨間室退變，剝脫骨片磨損后消失，行Biomet 單髁假體置換。術(shù)后采用加壓包扎及冰敷處理以防止關(guān)節(jié)腔血腫，摘除剝脫骨軟骨片同時(shí)行微骨折及關(guān)節(jié)鏡下或切開復(fù)位固定術(shù)者術(shù)后采用卡盤支具固定膝關(guān)節(jié)，避免患肢免負(fù)重，4周后開始負(fù)重鍛煉，以增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。單髁置換者拔除引流管后采用CPM 訓(xùn)練儀鍛煉，扶助行器行走。

1.3 療效評價(jià)方法 對患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行Lysholm 評分和主觀國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員(IKDC)評分，評定膝關(guān)節(jié)功能，定期隨訪，將隨訪中最后一次評分與術(shù)前評分相對比，來評估治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后Lysholm 評分、主觀IKDC 評分均采用配對t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組40例患者均獲得1年以上的隨訪，平均隨訪時(shí)間(26.2 ±2.6)個(gè)月，術(shù)后終末隨訪患者Lysholm 評分和IKDC評分均明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 治療前與治療后終末隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表1 治療前與治療后終末隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

項(xiàng)目例數(shù) Lysholm 評分 IKDC 評分治療前40 52.69 ±4.28 57.65 ±5.15治療后 40 91.76 ±3.64 93.21 ±4.32 P P ＜0.05 P ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜、最大、受作用力最強(qiáng)的關(guān)節(jié)。在所有膝關(guān)節(jié)外傷性疾病中，又以膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷最為常見。對于成年人骨軟骨塊分離，不穩(wěn)定型股骨髁OCD 和骨骺已閉合患者，保守治療愈合效果差，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可促進(jìn)軟骨下骨的愈合，固定不穩(wěn)定碎片，修復(fù)缺損。手術(shù)治療成年人股骨髁OCD 有多種方法［3-5］，包括關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔、骨軟骨片摘除、裸露創(chuàng)面清理、軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、基質(zhì)充填、剝脫骨軟骨片固定術(shù)，切開復(fù)位固定術(shù)，單髁置換術(shù)等。針對不同類型、不同時(shí)期的成年人股骨髁OCD 病變，治療方法的選擇目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。通過術(shù)前運(yùn)用MRI 及X 線等影像學(xué)全面檢查充分評估股骨髁OCD 病變程度，可為臨床治療方式的選擇提供重要依據(jù)。

Guhl［6］通過評估44例OCD 患者的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡下的OCD 分類系統(tǒng)。按關(guān)節(jié)鏡所見，股骨髁OCD 可分為四期，I 期:病變骨軟骨穩(wěn)定。II 期:軟骨完整，早期存在分離征象。III 期:病變骨軟骨部分分離。IV 期:病變骨軟骨損傷呈火山口狀，分離并形成游離體［7］。病變I 期患者一般采用鏡下病變區(qū)微骨折法。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［8］，微骨折鉆孔時(shí)穿過剝脫骨片與原位骨間的纖維軟骨層，有助于新生血管形成。II 期、III 期、IV期患者，通常采用關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方法固定不穩(wěn)定的骨軟骨片，將游離的骨軟骨片固定于軟骨缺損區(qū)域，恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性。絕大多數(shù)骨軟骨片固定術(shù)均可在關(guān)節(jié)鏡下完成。OCD 骨軟骨片較薄者一般選擇可吸收軟骨釘固定，對剝脫骨折片較厚者一般采用金屬釘固定。若剝脫骨軟骨片碎裂無法固定，則選擇骨軟骨移植療。該技術(shù)在修復(fù)中等面積骨軟骨缺損方面療效顯著，要優(yōu)于微骨折術(shù)。局部清創(chuàng)，摘除游離骨片，微骨折僅適用于治療剝脫范圍小位于髁間窩邊緣的OCD。對于OCD 病變范圍較大，關(guān)節(jié)鏡下不能完成治療者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開放手術(shù)，采用多枚金屬釘進(jìn)行固定，可獲得滿意效果。對于部分病程較長，骨軟骨缺損范圍較廣者或剝脫軟骨塊碎裂形成游離體無法固定，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損者，采用單髁置換手術(shù)治療，術(shù)后可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能。

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