江仙菊

[關(guān)鍵詞]飲食管理；腦卒中；吞咽困難；肺炎

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）03_0264_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.38國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[1，2]報(bào)道30%～78%腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，從而發(fā)生進(jìn)食及飲水嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎，直接或間接影響腦卒中患者的生命和生存質(zhì)量。本文對(duì)151例腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行早期飲食管理，以探討早期飲食管理預(yù)防腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎的效果。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年9月至2012年8月我院神經(jīng)內(nèi)科收住的151例腦卒中伴吞咽困難患者為研究對(duì)象。吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用1997年日本學(xué)者大西幸子提出的分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI證實(shí)。（2）依據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查，證實(shí)存在吞咽困難。（3）無(wú)肺部疾患。（4）無(wú)意識(shí)障礙，能合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病以及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病者。（2）氣管插管、氣管切開(kāi)者。（3）既往有或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、上消化道腫瘤、重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合癥等疾病。（4）精神失?；蛑橇罢J(rèn)知功能低下。所有患者按入院先后順序隨機(jī)分為干預(yù)組75例和對(duì)照組76例。干預(yù)組中男45例，女30例；年齡15～85（50.21±3.52）歲；昏迷15例，清醒60例；腦梗死52例，腦出血23例；Ⅲ級(jí)吞咽困難28例，Ⅳ級(jí)吞咽困難33例，Ⅴ級(jí)吞咽困難14例。對(duì)照組中男49例，女27例；年齡12～92（51.33±2.09）歲；昏迷20例，清醒56例；腦梗死57例，腦出血19例；Ⅲ級(jí)吞咽困難33例，Ⅳ級(jí)吞咽困難31例，Ⅴ級(jí)吞咽困難12例。兩組患者在性別、年齡、昏迷狀況、腦部疾病、吞咽功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.1吞咽功能訓(xùn)練：所有患者在攝食訓(xùn)練之前進(jìn)行咽部冷刺激與空吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練。使用棉簽蘸少許生理鹽水冰凍后輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，停止刺激后囑患者做空吞咽動(dòng)作幾次，寒冷刺激和反復(fù)訓(xùn)練能夠強(qiáng)化吞咽反射。在基礎(chǔ)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行吞咽輔助肌群運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練[5]。予每餐餐前進(jìn)行。

1.2.2攝食訓(xùn)練：患者吞咽功能得到明顯好轉(zhuǎn)開(kāi)始攝食訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練前后應(yīng)做好口腔清潔護(hù)理。注意選擇適于患者的食物形態(tài)、進(jìn)食體位及進(jìn)食的一口量。（1）食物的選擇：選擇密度均勻、不容易松散并易變形、不易殘留在粘膜上的食物，如糊狀食物、蛋羹、豆腐花等。（2）進(jìn)食體位：病情許可實(shí)施半臥位進(jìn)食，病情不允許抬高床頭30～45度，面癱患者，使患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，由健側(cè)進(jìn)食，食物送至靠近舌根處，易于吞咽。（3）一口量：先從少量（3～5ml）開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常人的一口量（20ml），進(jìn)食速度不要太快，不宜催促患者，進(jìn)食中囑患者不要說(shuō)話，待確認(rèn)患者食物咽下后再進(jìn)第二口。進(jìn)食持續(xù)時(shí)間20～30分鐘。

1.2.3進(jìn)食方式的選擇：Ⅲ級(jí)吞咽困難的患者在吞咽、攝食訓(xùn)練的基礎(chǔ)上經(jīng)口進(jìn)食。Ⅳ、Ⅴ級(jí)吞咽困難的患者在入院后48小時(shí)取得家屬或患者書面同意均進(jìn)行鼻飼，鼻飼期間同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。鼻飼按下述要求執(zhí)行：（1）置管方法：選用佰通鼻胃管，鼻胃管配有導(dǎo)絲、顯影線，將鼻胃管置入所需長(zhǎng)度，然后將導(dǎo)絲向外拔出。胃管最長(zhǎng)可留置6周。（2）食物配制：按照患者日常營(yíng)養(yǎng)攝入推薦量，由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診根據(jù)病情需求配送鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食，如能全力、康全力等，另可自備牛奶、米湯、果汁等。（3）喂養(yǎng)體位：患者實(shí)施半臥位鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼后保持半臥體位[6]半小時(shí)或1小時(shí)方可進(jìn)行翻身、吸痰操作。（4）鼻飼方式：采用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵24小時(shí)勻速輸入，配合加熱棒適宜溫度加溫，注入速度開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)時(shí)宜慢，20ml/h，以后可逐漸增加至60ml/h；另外3～4小時(shí)間斷鼻飼一次自備流質(zhì)，每次鼻飼量為200ml。食物溫度保持在38℃～40℃，每次鼻飼時(shí)間控制20min左右。（5）有效鼻飼：每班及每次鼻飼前檢查胃管的刻度線及回抽胃液，確保其在胃內(nèi)。鼻飼過(guò)程中4～6小時(shí)沖洗一次，鼻飼前后用大約30ml溫開(kāi)水沖管，防止阻塞。（6）觀察監(jiān)測(cè)：4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘余量，保證殘余量<200ml，否則暫停鼻飼，避免返流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)監(jiān)聽(tīng)腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況；注意保持口腔清潔，口腔護(hù)理每天2次。

1.2.4評(píng)價(jià)方法：在干預(yù)2周后進(jìn)行吞咽功能評(píng)估和吸入性肺炎的評(píng)估。吞咽障礙的觀察標(biāo)準(zhǔn)采用吞咽飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者端坐飲溫開(kāi)水30ml，觀察所需吞咽時(shí)間和嗆咳程度。Ⅰ級(jí)：能順利1次將水咽下。Ⅱ級(jí)：分2次以上能不嗆咳地咽下或吞咽時(shí)間5S以上。Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分2次以上咽下，有嗆咳。Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。Ⅲ～Ⅴ級(jí)為吞咽功能困難。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：有反復(fù)嗆咳史；咳出痰內(nèi)混有殘?jiān)?；發(fā)熱，咳嗽咳痰臨床表現(xiàn)，雙肺可聞及痰鳴音及明顯干濕性羅音；影像學(xué)示肺炎炎癥性改變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較：干預(yù)組和對(duì)照組患者吸入性肺炎發(fā)生率分別為9.33%和39.47%。兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2干預(yù)后兩組患者吞咽功能狀況比較：干預(yù)組干預(yù)2周前后吞咽功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.06，P<0.05），對(duì)照組干預(yù)2周前后吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.69，P>0.05）。2周后兩組患者吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.73，P>0.05）。

3討論

腦卒中的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，已成為影響我國(guó)人民生活和生存質(zhì)量的重要疾病之一。吞咽困難多為腦卒中的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，吞咽困難易導(dǎo)致腦卒中患者吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響患者的生存質(zhì)量。

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺(jué)不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進(jìn)一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目的是提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)其康復(fù)。合理營(yíng)養(yǎng)配制能夠改善和維持機(jī)體器官細(xì)胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，同時(shí)可減少或阻止細(xì)菌的滋生。實(shí)施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過(guò)低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進(jìn)而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6周，可減少反復(fù)置管對(duì)患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機(jī)械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難功能評(píng)級(jí)，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]程謙濤，王麗君，李明超，等.不同床邊吞咽功能評(píng)估方法對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（24）：2815-2817.

[2]陳巧玲，盧愛(ài)金，楊偉英.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（10）：35-36.

[3]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141-143.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[5]駱莉，王書秀.冰刺激對(duì)腦卒中假性球麻痹患者吞咽功能康復(fù)的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：844-845.

[6]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：532-533.

[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺(jué)不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進(jìn)一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目的是提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)其康復(fù)。合理營(yíng)養(yǎng)配制能夠改善和維持機(jī)體器官細(xì)胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，同時(shí)可減少或阻止細(xì)菌的滋生。實(shí)施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過(guò)低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進(jìn)而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6周，可減少反復(fù)置管對(duì)患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機(jī)械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難功能評(píng)級(jí)，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

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[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺(jué)不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進(jìn)一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目的是提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)其康復(fù)。合理營(yíng)養(yǎng)配制能夠改善和維持機(jī)體器官細(xì)胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，同時(shí)可減少或阻止細(xì)菌的滋生。實(shí)施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過(guò)低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進(jìn)而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6周，可減少反復(fù)置管對(duì)患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機(jī)械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對(duì)照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難功能評(píng)級(jí)，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

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[3]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141-143.

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[5]駱莉，王書秀.冰刺激對(duì)腦卒中假性球麻痹患者吞咽功能康復(fù)的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：844-845.

[6]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：532-533.

[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）