徐澤群

上頜后牙缺失在行種植義齒修復(fù)時常因牙槽骨吸收或上頜竇底過低等原因造成種植所需的骨垂直高度不足，給種植手術(shù)帶來很大困難和風險甚至無法種植。1994年Summers[1]提出了經(jīng)牙槽嵴抬升上頜竇底的微創(chuàng)手術(shù)即上頜竇內(nèi)提升術(shù)，相比于上頜竇外提升術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡單易行、安全可靠和并發(fā)癥少的特點。近年來在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的效果。本文對2009年1月-2012年12月在本科行上頜后牙缺牙區(qū)上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體的18例患者進行了1～4年的隨訪觀察，結(jié)果顯示上頜竇內(nèi)提升同期種植后的效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2012年12月因上頜后牙缺失，在無錫市第二人民醫(yī)院口腔科就診的患者18例，其中男12例，女6例，年齡20～61歲，平均年齡41歲。術(shù)前X片、曲面斷層掃描顯示上頜竇底高度（上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底垂直骨高度）在5～8.5 mm，均無上頜竇病變。無嚴重心臟病、未控制的高血壓和糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。共植入28顆ITI柱狀螺旋種植體。

1.2 材料 瑞士Staumann公司ITI種植系統(tǒng)，BIOOSS人工骨粉（美國歐司波斯公司），上頜竇內(nèi)提升器械（Straumann公司），直徑2.8～4.2 mm。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝全景片、曲面斷層掃描測量種植區(qū)上頜竇底高度及牙槽骨寬度，評估上頜竇有無炎癥、牙槽骨密度和鄰近軟組織情況。計劃合適長度和直徑的種植體。常規(guī)消毒鋪巾，用含1：100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液對牙槽突頰腭側(cè)黏膜下進行局部浸潤麻醉。切開缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜，翻瓣剝離粘骨膜，顯露牙槽突。球鉆定位，先鋒鉆預(yù)備種植窩至距離上頜竇底約1～2 mm處。根據(jù)選取的種植體型號逐級擴大種植窩至所需直徑，選用合適型號的沖頂器械（通常是根據(jù)種植體直徑及種植部位牙槽骨密度選擇與牙槽窩相同直徑或小一級的沖頂器），輕輕敲擊沖頂提升上頜竇底骨質(zhì)及竇底黏膜至種植需要的高度。此時根據(jù)提升的高度植入（或不植入）在備洞時收集的自體松質(zhì)骨或人工骨粉或二者的混合物。植入相應(yīng)長度和直徑的種植體，旋入愈合螺帽，縫合粘骨膜，檢查鼻腔無滲血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后拍全景片觀察上頜竇底形態(tài)及種植體進入上頜竇的深度。予抗菌藥物常規(guī)抗感染治療1～3 d?？谇恍l(wèi)生宣教，囑患者1周內(nèi)不能用力擤鼻涕，并予復(fù)方氯己定或苯扎氯銨溶液口腔含漱。1周后拆除縫線，3個月后復(fù)診拍攝全景片觀察種植體與骨結(jié)合情況，骨結(jié)合成功后行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.5 隨訪 所有病例上部結(jié)構(gòu)修復(fù)前（根據(jù)骨結(jié)合情況不定時）、修復(fù)后3、6個月及以后每半年復(fù)診，檢查種植體穩(wěn)定性、周圍牙周情況，并拍攝全景片和局部數(shù)字片，觀察上頜竇底高度、上頜竇有無炎癥、種植體周圍有無陰影及牙槽骨吸收情況。隨訪4年。

2 結(jié)果

本組病例植入的種植體長度為8～10 mm，直徑4.0～4.8 mm，均采用非埋置式縫合方式，術(shù)中未發(fā)生上頜竇黏膜穿孔。術(shù)后全景片示提升上頜竇底高度為1.5～6 mm。1周拆線時，患者口腔衛(wèi)生狀況佳，種植體初期穩(wěn)定性良好無松動，周圍黏膜無紅腫，切口一期愈合。所有病例在上部結(jié)構(gòu)修復(fù)前（術(shù)后4～6個月）檢查種植體穩(wěn)定無松動，牙周情況佳。拍全景片顯示種植體均與牙槽骨產(chǎn)生了良好的骨結(jié)合，上頜竇無炎癥，周圍牙槽骨無陰影。所有病例在上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后的1～4年的隨訪觀察期內(nèi)，種植義齒穩(wěn)定無松動，能行使正常的咀嚼功能，觀察期內(nèi)種植義齒存留率100%。全景片示提升上頜竇底高度為1.5～6 mm，種植體周圍牙槽骨垂直吸收（1±0.5）mm，未發(fā)生上頜竇炎。

3 討論

3.1 上頜竇內(nèi)提升的適應(yīng)證 上頜后牙缺失后，常常因為牙周炎等原因?qū)е卵啦酃菄乐匚?，上頜竇的氣腔化增大[2]，造成上頜牙槽突骨高度不足，給種植修復(fù)帶來很大困難。1996年，Jensen等提出將RBH分為4類。A類：RBH≥10 mm，可以采用常規(guī)的種植方法；B類：7 mm≤RBH≤9 mm，可以采用單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)植入種植體；C類：4 mm≤RBH≤6 mm，采用上頜竇內(nèi)提升植骨術(shù)植入種植體；D類：RBH<4 mm時，一般采用上頜竇開窗植骨延期種植體植入術(shù)。近年來的臨床研究表明，上頜竇提升術(shù)不僅可以有效解決上頜骨垂直高度不足而無法種植修復(fù)的難題，還可以取得理想的成功率[3-4]。上頜竇底提升術(shù)根據(jù)徑路不同，目前主要有上頜竇外側(cè)壁徑路的上頜竇外提升術(shù)和牙槽嵴徑路的上頜竇底內(nèi)提升術(shù)[5]。上頜竇外提升術(shù)由Tatum[6]于1986年提出并應(yīng)用于臨床。但上頜竇外提升術(shù)需要在上頜竇前壁開窗，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且在剝離上頜竇黏膜時極易發(fā)生上頜竇黏膜的破裂穿孔。Summers[1]于1994年提出了微創(chuàng)上頜竇底擠壓提升術(shù)，即在種植窩底部距離竇底2 mm處用骨擠壓器沿種植體植入的方向敲擊擠壓，利用產(chǎn)生的擠壓力造成竇底骨板和黏膜向竇內(nèi)提升，達到增加上頜牙槽骨高度的目的。與上頜竇外提升術(shù)相比，上頜竇底內(nèi)提升術(shù)主要有以下幾個優(yōu)點：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，容易操作，手術(shù)并發(fā)癥少，安全系數(shù)高；（2）在上頜牙槽骨密度較低時利用骨擠壓器擠壓松質(zhì)骨，可以適當增加種植體與周圍牙槽骨的摩擦力，從而提高了種植體植入時的初期穩(wěn)定性；（3）療程相對較短，治療費用相對較低。正因為此，隨著近年來口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，上頜竇底內(nèi)提升術(shù)也越來越受到臨床種植醫(yī)師的喜愛。

3.2 上頜竇底提升幅度 關(guān)于上頜竇底提升高度的問題，曾有學者認為，如果采用上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體的最小剩余牙槽骨高度為5 mm，低于此高度將無法保證種植體植入后的初期穩(wěn)定性，因而采取延期種植[7-8]。且在提升高度超過5 mm時，存在很大的上頜竇黏膜撕裂的風險。邱立新等[9]對122例上頜后牙缺失患者采用沖壓法提升上頜竇底，不使用植骨材料，竇底提升幅度為2～5 mm，所有種植體均發(fā)生了有效骨結(jié)合。但近年來隨著相關(guān)文獻報道的增多，這種認識逐步得到改變，Nedir等[10]采用單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入25顆ITI種植體，最大幅度提升達7 mm，最后也達到了很好的初期穩(wěn)定性。亦有文獻報道，在上頜缺牙區(qū)牙槽骨高度僅2 mm時采用上頜竇內(nèi)提升同期行牙種植術(shù)取得了成功[11]。

本文報道的病例共28顆種植體，在一定的提升范圍內(nèi)，植骨與不植骨均獲得了較好的遠期效果。且提升幅度較大時，植骨能獲得更多的垂直骨高度，其中本組病例中上頜竇底最高提升幅度約6 mm，遠期效果亦良好。這可能與選取種植體時盡量選擇了直徑較粗的種植體有關(guān)，直徑較粗的種植體可以增加與牙槽骨的有效接觸面積，增大了種植體與牙槽骨之間的摩擦力，種植體可以獲得更好的初期穩(wěn)定性。且在牙槽骨骨質(zhì)密度較低的情況下，鉆孔備洞時擴至比種植體直徑低1～2級的直徑，使用骨擠壓器擠壓擴大種植窩，以增加種植體周圍的骨密度，亦增加了種植體植入后的初期穩(wěn)定性。此外，這還可能與近年來種植體表面處理技術(shù)及表面涂層工藝的不斷改進有關(guān)。

3.3 上頜竇內(nèi)提升術(shù)的主要并發(fā)癥 上頜竇內(nèi)提升術(shù)比較常見的并發(fā)癥有竇黏膜穿孔、死骨形成和上頜竇炎。其原因與術(shù)者的臨床經(jīng)驗和操作的熟練程度有關(guān)。隨著口腔種植器械的不斷研發(fā)以及手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新和完善，上頜竇提升術(shù)在得到臨床上越來越廣泛應(yīng)用的同時，其并發(fā)癥也在不斷地減少。如近年來學者們提出了內(nèi)窺鏡輔助下竇底提升術(shù)、超聲骨刀的應(yīng)用以及上頜竇水沖擊療法等，這些方式方法均有效減少了上頜竇黏膜穿孔這一最主要的并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時減少了術(shù)中其他的并發(fā)癥。

綜上所述，在選擇合適病例的前提下，上頜竇內(nèi)提升術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單易行、術(shù)后并發(fā)癥少以及成功率高的優(yōu)點，上頜竇內(nèi)提升并同期種植體植入術(shù)能有效地擴大種植適應(yīng)證，能有效解決上頜后牙缺失時因牙槽骨垂直高度不足而無法種植的難題，且取得了較好的臨床效果。

[1]Summers R B.A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J].Compendium，1994，15（2）：154-156.

[2]Ulrich J，Johannes K.Reconstruction of the severely resorbed （Class VI）jaws：routine or exception?[J].J Craniomaxillofac Surg，2000，28（1）：1-4.

[3]Krennmair G，Krainhofner M，Schmid-Schwap M，et al.Maxillary sinus lift for single implant-supported restorations：a clinical study[J].J Oral Maxillofac Implants，2007，22（3）：351-358.

[4]Emmerich D，Att W，Stappert C.Sinus floor elevation using osteotomes：a systematic review and meta-analysis[J].J Periodontol，2005，76（8）：1237-1251.

[5]Lai H C，Zhang Z Y，Wang F，et al.Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting：a 5-month prospective study[J].Clin Oral Implants Res，2008，19（5）：469-475.

[6]Tatum H Jr.Maxillary and sinus implant reconstructions[J].Dent Clin North Am，1986，30（2）：207-229.

[7]Leblebicioglu B，Ersanli S，Karabuda C，et al.Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique[J].J Periodontol，2005，76（3）：385-390.

[8]Noumbissi S，Lozada J，Boyne P，et al.Clinical，histologic，and histomorphometric evaluation of mineralized solvent-dehydrated bone allograf （Puros）in human maxillary sinus grafts[J].J Oral Implantol，2005，31（4）：171-179.

[9]邱立新，胡秀蓮，陳波，等.上頜竇底沖壓提升法種植修復(fù)122例缺牙的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2006，41（3）：136-139.

[10]Nedir R，Bischof M，Vazquez L，et al.Osteotome sinus floor elevation without grafting material：a 1-year prospective pilot study with ITI implants[J].J Clin Oral Implants Res，2006，17（6）：679-686.

[11]Li T F.Sinus floor elevation：a revised osteome technique and its biological concept[J].Compend Contin Educ Dent，2005，26（9）：619-626.