鐘偉建盧志有蔡鳦冰

經(jīng)肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折

鐘偉建①盧志有①蔡鳦冰①

目的：探討經(jīng)肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折的療效和方法。方法：從2008年5月-2014年2月在本院對14例Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）肱骨小頭骨折患者采用經(jīng)肘前路可吸收釘治療，所有患者均為新鮮閉合性骨折，外傷原因?yàn)椴簧魉春喜⒀堠p神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d。結(jié)果：術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，所有患者均取得骨性愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀﹑骨化性肌炎﹑肱骨小頭壞死﹑創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎﹑內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。根據(jù)改良Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)評定肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)11例，良2例，可1例。結(jié)論：采用經(jīng)肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折，可直視下暴露及復(fù)位骨折塊，復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠﹑能早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能滿意，且避免二期取內(nèi)固定物。

經(jīng)肘前路； 可吸收釘； 肱骨小頭骨折

肱骨小頭骨折是肘關(guān)節(jié)骨折中非常少見的一種[1]，約占所有肘關(guān)節(jié)損傷的0.5%～1%[2]，且臨床容易漏診﹑誤診[3]。由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)時(shí)顯露較困難，難于清晰的暴露骨折塊及關(guān)節(jié)面情況，內(nèi)固定往往不夠可靠，若處理不當(dāng)，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬﹑骨折畸形愈合﹑骨化性肌炎及肱骨小頭壞死等并發(fā)癥[4]，將極大影響日后關(guān)節(jié)功能。本院2008年5月-2014年2月對14例Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）肱骨小頭骨折患者采用經(jīng)肘前路可吸收釘治療[5]，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月-2014年2月共收治Ⅰ型肱骨小頭骨折14例，根據(jù)Mehdian分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，共分為4型。Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）：骨折累及肱骨小頭大部或全部，骨折片較大，本組共14例；Ⅱ型（又稱Kocker-Lorenz骨折）：骨片為殼狀的肱骨小頭關(guān)節(jié)軟骨帽，僅帶有少量軟骨下骨；Ⅲ型：肱骨小頭粉碎型或壓縮型骨折；（其中Ⅱ及Ⅲ型由于帶少量軟骨下骨的肱骨小頭軟骨碎片和碎骨片，內(nèi)固定困難，據(jù)有關(guān)資料行骨折碎片切除術(shù)[6]。由于骨質(zhì)少，難于固定；即使復(fù)位成功，骨折愈合無法估計(jì)，甚至成為關(guān)節(jié)游離體；不能早期功能鍛煉，不符合AO治療理念）。Ⅳ型：肱骨小頭剪切骨折，同時(shí)累及肱骨滑車外側(cè)緣及外側(cè)半，該型骨折常伴有肘關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)。其中男9例，女5例；年齡14～35歲，平均17.5歲；左側(cè)8例，右側(cè)6例。本組均為新鮮閉合性骨折，外傷原因?yàn)椴簧魉?，未合并血管﹑神經(jīng)損傷。所有患者入院后均予X線片﹑CT三維重建，予半伸直位石膏外固定﹑抬高懸吊患肢﹑脫水消腫等處理；手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)開始前半小時(shí)預(yù)防性抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過2 h，術(shù)中予重復(fù)使用抗生素1次。采用臂叢或全身麻醉，患者平臥位，患肢置于外展﹑伸肘旋后位。取肘前“S”形入路，長約9 cm；起于肱二頭肌腱外側(cè)緣，向下達(dá)肘橫紋后，向外橫過肘橫紋達(dá)肱肌外緣，再向遠(yuǎn)端延伸約3 cm。切開皮膚﹑淺﹑深筋膜，于肱二頭肌腱外側(cè)緣進(jìn)入，向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌腱，顯露肱肌，順肱肌纖維鈍性分離，此時(shí)應(yīng)注意勿損傷橈神經(jīng)，此切口下即可顯露肱骨小頭骨折塊，切開關(guān)節(jié)囊，清除凝血塊及小碎骨塊（術(shù)中盡量少清除，小的﹑碎的且無軟組織粘連的碎骨塊），生理鹽水沖洗，徹底及完整顯露骨折塊及關(guān)節(jié)面情況，直視下解剖復(fù)位骨折塊﹑克氏針臨時(shí)固定，由前往后鉆孔，擰入長短適宜之可吸收釘，注意可吸收螺釘尾端埋于關(guān)節(jié)軟骨面下。固定后檢查及活動(dòng)肘關(guān)節(jié)見無異常活動(dòng)及摩擦音，縫合關(guān)節(jié)囊，放置負(fù)壓引流后，逐層縫合，術(shù)畢，術(shù)后予屈肘90°前臂旋后位石膏固定。

1.3 術(shù)后處理 據(jù)負(fù)壓引流量術(shù)后24～48 h拔除引流管，拔引流管時(shí)應(yīng)注意對引流液性質(zhì)﹑顏色﹑數(shù)量甚至氣味等的觀察，若出現(xiàn)異常及時(shí)處理，拔除時(shí)注意引流管是否斷裂等情況出現(xiàn)；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，視傷口愈合﹑復(fù)查血常規(guī)﹑C反應(yīng)蛋白等情況必要時(shí)予調(diào)準(zhǔn)，比如傷口滲液多，局部紅﹑腫﹑熱及患者主觀感覺疼痛明顯，則予加強(qiáng)抗生素﹑傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)﹑加強(qiáng)換藥等處理；其中每次換藥時(shí)可予主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，術(shù)后4周復(fù)查據(jù)X線片骨痂生長情況予拆除石膏，加強(qiáng)患肘功能鍛煉，同時(shí)評估骨折局部腫脹及壓痛，拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察骨折位線及骨折愈合情況；剛拆除石膏時(shí)應(yīng)主動(dòng)屈肘為主，被動(dòng)伸肘鍛煉作為輔助和補(bǔ)充，同時(shí)應(yīng)注意前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉，術(shù)后6周可逐漸加大鍛煉力度，術(shù)后8周可逐漸訓(xùn)練持重功能鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意切忌使用暴力，盡量避免加重肘關(guān)節(jié)疼痛與腫脹的發(fā)生。出院后門診定期復(fù)查，視復(fù)查情況決定患肢是否持重及劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)評定肘關(guān)節(jié)功能[7]。優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛及功能障礙；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

2 結(jié)果

術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)﹑血管損傷﹑傷口感染出現(xiàn)；復(fù)查X線片提示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)未見異常骨碎片。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，骨折均取得骨性愈合，愈合時(shí)間為6～12周，平均8周。術(shù)后無一例骨折畸形愈合或延遲愈合。隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀﹑骨化性肌炎﹑肱骨小頭壞死﹑創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎﹑內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥；本組患者肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)優(yōu)11例，良2例，可1例，優(yōu)良率為92.9%；術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)到屈曲（120.4±15.6）°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為（164.5±14.1）°。

3 討論

肱骨小頭骨折多見于12歲以上青少年及成人。由于肱骨末端由肱骨小頭及滑車組成，肱骨小頭軸線向前與肱骨干軸線形成15°夾角，當(dāng)諸如跌倒，肘關(guān)節(jié)屈曲，手掌撐地等間接暴力時(shí)，橈骨頭對肱骨小頭的剪應(yīng)力導(dǎo)致其骨折線位于冠狀面，故又稱為肱骨小頭冠狀面剪切骨折[8]。該類骨折手法復(fù)位幾乎不可能[9]，首先由于嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)分離移位的肱骨小頭骨折塊無肌肉及關(guān)節(jié)囊相連，不能借助遠(yuǎn)端的牽引力牽拉復(fù)位；其次由于在暴力作用下肱骨小頭骨折塊沖擊關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊破裂，當(dāng)骨折塊穿破關(guān)節(jié)囊后，關(guān)節(jié)囊回縮，裂口變小，此時(shí)手法復(fù)位困難，甚至手術(shù)時(shí)需將破裂口稍微擴(kuò)大[9]。所以肱骨小頭骨折宜選切開復(fù)位內(nèi)固定，本院收治Ⅰ型肱骨小頭骨折14例，均予切開復(fù)位可吸收釘內(nèi)固定，術(shù)后取得較為滿意效果。

3.1 手術(shù)入路的選擇 由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)時(shí)顯露較困難，難于清晰的暴露骨折塊及關(guān)節(jié)面情況，內(nèi)固定往往不夠可靠，若處理不當(dāng)，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬﹑骨折畸形愈合﹑骨化性肌炎及肱骨小頭壞死等并發(fā)癥[4]，將極大影響關(guān)節(jié)日后功能，所以其切口選擇尤為重要。以往采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口[10]，認(rèn)為外側(cè)切口表淺，損傷小，無神經(jīng)﹑血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但此切口要顯露肱骨小頭骨碎塊及關(guān)節(jié)面，往往要切斷指總伸肌，又要分離暴露肱骨下端及后側(cè)，同時(shí)由于切口與骨折塊不在同一位置，暴露和操作較為困難，固定及修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊也很困難，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬﹑骨化性肌炎及神經(jīng)血管損傷幾率更大。本組患者采用肘前方入路[9]，雖有損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)，但通過此類手術(shù)，筆者總結(jié)肘前方入路有如下優(yōu)點(diǎn)：此入路沿肌間隙進(jìn)入，軟組織損傷小，關(guān)節(jié)囊周圍血運(yùn)未遭受到明顯破壞；可清晰的顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊情況，準(zhǔn)確復(fù)位；非常簡便的行內(nèi)固定，固定牢靠有效，可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)中操作較安全。但應(yīng)注意選擇此切口時(shí)一定要對切口解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，必要時(shí)術(shù)前再次翻閱有關(guān)手術(shù)入路；術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)溫柔﹑細(xì)致，切忌暴力，避免出現(xiàn)神經(jīng)及血管等的損傷。

3.2 內(nèi)固定物的選擇 傳統(tǒng)肱骨小頭骨折內(nèi)固定往往選擇克氏針[11]﹑螺釘?shù)鹊萚12-13]，前者針尾往往留于皮外，由于異物的刺激，常導(dǎo)致針尾周緣感染﹑疼痛，并不同程度影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。螺釘?shù)葍?nèi)固定雖固定牢靠，但釘帽需埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，關(guān)節(jié)軟骨面損傷范圍大，金屬螺釘釘尾對關(guān)節(jié)軟骨面有一定的腐蝕﹑刺激作用，可引起關(guān)節(jié)軟骨面的變性﹑甚至剝脫；再次存在二期取內(nèi)固定物，在不同程度上增加患者費(fèi)用及痛苦。正鑒于上訴內(nèi)置物的不足，筆者對于肱骨小頭骨折使用可吸收螺釘固定[14]，其是由超高分子量聚-DL-乳酸（PDLLA）組成，力學(xué)強(qiáng)度是松質(zhì)骨的10～20倍，其在植入人體骨組織2 h后，在體溫﹑體液的作用下，PDLLA材料的部分分子鏈開始活動(dòng)，使螺釘?shù)捻g性增強(qiáng)，同時(shí)發(fā)生一定的徑向膨脹﹑縱向收縮現(xiàn)象，使得固定更加牢固，骨折斷端不易移位。所以其良好的組織相容性及可降解性，可避免二次手術(shù)；其良好的生物力學(xué)特性及固定強(qiáng)度，能達(dá)到固定要求；手術(shù)一次完成，皮膚不留針道，可減少感染機(jī)會(huì)；在愈合過程中無金屬腐蝕作用，對組織無刺激，不干擾放射性影像學(xué)檢查；可吸收螺釘彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，允許骨折斷端局部產(chǎn)生微小活動(dòng)，有利于骨痂生長和骨折愈合。但應(yīng)注意術(shù)中固定可吸收釘時(shí)尾端的處理，其尾帽一定要埋于軟骨面下方，以使其關(guān)節(jié)面平整及避免尾帽產(chǎn)生摩擦及阻擋，影響活動(dòng)及加重關(guān)節(jié)退變。本組患者均取得骨性愈合，愈合時(shí)間為6～12周，平均8周。術(shù)后無一例骨折畸形愈合或延遲愈合，且患者均避免二期取內(nèi)固定物，不同程度減輕患者痛苦及住院費(fèi)用﹑時(shí)間，患者接受程度好。

3.3 圍術(shù)期注意事項(xiàng) 由于肱骨小頭解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，摔傷時(shí)肘關(guān)節(jié)半屈，手掌撐地，暴力從橈骨小頭向上傳導(dǎo)，使肱骨小頭前半部分劈裂；在普通的X線正位片上骨折塊向上移位，與肱骨下端重疊，不易發(fā)現(xiàn)，所以臨床上常漏診甚至誤診[5]；側(cè)位片骨折向前上方移位，呈“半月形”，且往往合并旋轉(zhuǎn)移位。正由于其解剖結(jié)構(gòu)及骨折后移位的特殊性，本組患者術(shù)前均予三維重建，以便術(shù)前能夠良好的觀察骨折塊移位情況，以指導(dǎo)術(shù)中治療及減少損傷，尤其是骨折波及肱骨小頭或滑車后方時(shí)，手術(shù)入路如果采取前側(cè)或外側(cè)入路時(shí)，將導(dǎo)致骨折復(fù)位及內(nèi)固定較困難。術(shù)后是否能早期功能鍛煉仍存在爭議，術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)可以抑制關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)生，加速血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防切口感染，減少關(guān)節(jié)粘連及促進(jìn)軟組織的修復(fù)；但由于本組患者采用可吸收釘內(nèi)固定，其強(qiáng)度未達(dá)到普通螺釘強(qiáng)度，術(shù)后仍需外固定4周，石膏固定應(yīng)予屈肘90°﹑前臂旋后位固定，以減少骨折塊受傷的拉力，增加骨折的穩(wěn)定性；固定期間應(yīng)加強(qiáng)肌肉收縮功能鍛煉，據(jù)X線片骨痂生長情況予拆除石膏，加強(qiáng)患肘功能鍛煉，早期功能鍛煉主要以肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，輔助行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；門診定期復(fù)查，視復(fù)查情況決定患肢是否持重及劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.4 并發(fā)癥分析 肘關(guān)節(jié)功能障礙是肱骨小頭骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為屈伸功能不能完全恢復(fù)，但前臂旋轉(zhuǎn)長不影響；此時(shí)術(shù)前與患者溝通尤為重要，術(shù)后正確﹑合理的康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肘關(guān)節(jié)功能障礙的有效方法，必要時(shí)可行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)[8]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是剛拆除石膏時(shí)應(yīng)以主動(dòng)屈肘為主，被動(dòng)伸肘鍛煉作為輔助和補(bǔ)充，同時(shí)應(yīng)注意前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉，術(shù)后6周可逐漸加大鍛煉力度，術(shù)后8周可逐漸訓(xùn)練持重功能鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意切忌使用暴力，盡量避免加重肘關(guān)節(jié)疼痛與腫脹的發(fā)生。骨化性肌炎也是肱骨小頭骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)束時(shí)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流，一來可以清除積血，降低關(guān)節(jié)腔張力，從而可以防止骨化性肌炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]；二來可見減低關(guān)節(jié)腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)中均予放置負(fù)壓引流裝置，且在術(shù)后24～48 h拔除，術(shù)后未出現(xiàn)血腫﹑感染等情況發(fā)生。另手術(shù)在氣囊止血帶下完成，可以減少出血，使術(shù)野清晰，便于操作，減少對周圍組織側(cè)損傷及刺激，術(shù)后瘢痕組織生長減少，在不同程度上減輕骨化性肌炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。本組患者均取得良好效果，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬﹑骨化性肌炎等并發(fā)癥，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)到屈曲（120.4±15.6）°，前臂旋轉(zhuǎn)度為（164.5±14.1）°。

綜上所述，采用經(jīng)肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折，雖手術(shù)入路有一定損傷神經(jīng)﹑血管的風(fēng)險(xiǎn)，但只要細(xì)心操作，可避免此損傷，且可直視下暴露及復(fù)位骨折塊，具有復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠﹑能早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能滿意；且避免二期取內(nèi)固定物。該方法是目前治療肱骨小頭骨折較為理想的方法。

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Treatment of Capitellum Fracture Via Olecroanon Approach by Absorbable Screws

/ZHONG Wei-jian， LU Zhi-you， CAI Yi-bing.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：138-141

Objective： To investigate the clinical effects of absorbable screws in treatment of Capitellum fracture via olecroanon approach. Method： From May 2008 to February 2014， 14 patients with Ⅰ type （Haln-Steinthal fracture）fracture of Capitellum fractures were treated with absorbable screws fixation via olecroanon approach in our hospital. They were fresh and closed fractures. The trauma causes were falling， no nerves and blood vessels injury. The operation time was from 3 days to 5 days after injury. Result： All patients were followed up for 6 to 24 months. All the fractures got bony union. There was no happened delayed nerve palsy， myositis ossificans， vascuIar necrosis of capitulum humeri， post-traumatic arthritis， internal fixation pin loosening and so on. The elbow function was evaluated by the results of Cassebaum score，and the function was excellent in 11 cases， good in 2 cases， and fair in 1 case. Conclusion： Applying absorbable screws in treatment of Capitellum fracture via olecroanon approach， provide opening reduced vision and reliable fixation， and earlier exercise， more satisfaction of the joint function， and without secondary operation.

Olecroanon approach； Absorbable screws； Capitellum fracture

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.048

2014-04-16） （本文編輯：王宇）

①江西省南康市第一人民醫(yī)院 江西 南康 341400

鐘偉建

First-author’s address： The First People's Hospital of Nankang City， Nankang 341400， China