宋善新

[摘要] 目的 分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的手術(shù)效果。方法 將85例肱骨髁間骨折患者隨機(jī)分為兩組，尺骨鷹嘴組行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)，肱三頭肌組行經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，觀察兩組患者手術(shù)和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 肱三頭肌組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于尺骨鷹嘴組（P<0.01）；肱三頭肌組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于尺骨鷹嘴組（P<0.01）；肱三頭肌組優(yōu)良率81.40%高于尺骨鷹嘴組的59.52%（P<0.05）；尺骨鷹嘴組C3優(yōu)良率26.19%明顯優(yōu)于肱三頭肌組的9.30%（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路在改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能方面各具優(yōu)勢，前者適合C3肱骨髁間骨折患者，后者適合C1或C2肱骨髁間骨折患者。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路；經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路；肱骨髁間骨折；肘關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0137-03

肱骨髁間骨折是骨科常見的一種嚴(yán)重難治性骨折，多呈粉碎性，閉合復(fù)位相對困難，而開放復(fù)位極易導(dǎo)致畸形愈合或肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方式在保證復(fù)位效果和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能等方面具有非常重要的意義[1]。筆者分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為我科2009年10月～2012年10月期間收治的85例肱骨髁間骨折住院患者，均有明確外傷史，經(jīng)肘部正側(cè)位X線和（或）螺旋CT及三維重建檢查確診，排除開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折和合并血管神經(jīng)損傷等患者，按就診順序隨機(jī)分為尺骨鷹嘴組（42例）和肱三頭肌組（43例）。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法

入院后，所有患者均攝取肱骨（含肘關(guān)節(jié)）正位X線和側(cè)位X線片，部分患者行螺旋CT薄層掃描和三維重建檢查以明確診斷骨折類型和骨折塊走向，待局部腫脹完全消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后實(shí)施手術(shù)，術(shù)中行尺神經(jīng)探查術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)以保護(hù)神經(jīng)，保持肱骨滑車寬度和外形[2]。臂叢阻滯或全麻成功后，取仰臥體位，止血帶下手術(shù)，選擇肘后正中入路筋膜下向兩側(cè)分離，注意內(nèi)側(cè)游離時(shí)對尺神經(jīng)的保護(hù)。尺骨鷹嘴組行經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)，然后沿肱三頭肌兩側(cè)間隙掀起肌瓣，肱三頭肌組從內(nèi)外側(cè)入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，切開后，施術(shù)者將皮瓣向兩側(cè)游離，在肱三頭肌兩側(cè)暴露肱骨髁間骨折斷端，適當(dāng)屈曲肘關(guān)節(jié)。顯露肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)、內(nèi)髁、外髁和滑車部，確認(rèn)各骨折碎片位置和相互關(guān)系后，直視下，施術(shù)者以橈骨小頭和尺骨近段為參照復(fù)位骨折碎片，然后使用1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，并輔以骨折復(fù)位器，重建恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時(shí)保持關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位理想效果，再用2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。尺骨鷹嘴組選用鋼絲克氏針張力帶固定或松質(zhì)骨螺釘固定，肱三頭肌組選用鋼絲克氏針張力帶固定或松質(zhì)骨螺釘固定、Y型鋼板內(nèi)固定、單鋼板或雙鋼板內(nèi)固定。固定完畢后，施術(shù)者在肘關(guān)節(jié)功能位范圍內(nèi)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)復(fù)位滿意、內(nèi)固定是否牢靠，在C臂下再次確認(rèn)復(fù)位效果和內(nèi)置物位置，常規(guī)沖洗切口并止血，逐層關(guān)閉切口，放置深淺負(fù)壓引流管[3]。

1.3術(shù)后處理

在支具固定下，保持肘關(guān)節(jié)在伸直位3 d左右，且患肢肘關(guān)節(jié)要高于心臟平面，根據(jù)引流液情況決定是否拔出引流管；常規(guī)術(shù)后6周行影像學(xué)復(fù)查，確認(rèn)骨痂生長情況，并在康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師指導(dǎo)下開展功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；②肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）[4]在術(shù)后12個(gè)月末評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分、日?；顒?dòng)25分。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分≥90分為優(yōu)；75分≤Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分<90分為良；60分≤Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分<75分為中；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分<60分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

肱三頭肌組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于尺骨鷹嘴組，但Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于尺骨鷹嘴組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者手術(shù)情況比較見表2。

2.2肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

肱三頭肌組優(yōu)良率81.40%明顯高于尺骨鷹嘴組的59.52%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但尺骨鷹嘴組C3優(yōu)良率26.19%（11/42）明顯優(yōu)于肱三頭肌組的9.30%（4/43），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1698，P<0.05）。兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較見表3。

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

注：組間優(yōu)良率比較，χ2=4.8956，P=0.0269<0.05

3討論

肱骨髁間骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可波及滑車，多呈粉碎性，約占肘部骨折的1/3左右，隨著交通工具的快速普及，其發(fā)病率有逐年上升趨勢[5]。由于肘關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜和肘關(guān)節(jié)存在骨性阻擋等因素影響，肱骨髁間骨折手術(shù)治療需精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，從而利于骨折早期愈合和肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。傳統(tǒng)非手術(shù)治療很難達(dá)到理想復(fù)位效果，且外固定后極易再次移位，長時(shí)間外固定不利于肘功能的早期康復(fù)[6]。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，但不同手術(shù)入路暴露骨折程度不同，術(shù)后并發(fā)尺神經(jīng)損傷、異位骨化和骨不愈合等報(bào)道較多[7]。因此科學(xué)選擇手術(shù)入路是治療肱骨髁間骨折的關(guān)鍵，也是促進(jìn)骨折愈合和改善肘關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。

根據(jù)截骨部位行尺骨鷹嘴截骨術(shù)，可選取尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)、尖端在遠(yuǎn)端多平面“V”形截骨術(shù)以及尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨術(shù)等術(shù)式，劉林濤等[8]研究表明上述三種截骨方法術(shù)后Mayo評分相近，但從手術(shù)暴露和手術(shù)對骨折周圍組織損傷等方面進(jìn)行評估，其暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面效果滿意，能夠方便術(shù)中對肱骨滑車、肱骨內(nèi)外側(cè)髁以及肱骨小頭進(jìn)行手術(shù)操作，尺骨鷹嘴組全部選用尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)病例以便于隨機(jī)平行對照研究。術(shù)中，尺骨鷹嘴組暴露手術(shù)及其周圍區(qū)域清晰，操作方便，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)中出血量。肱三頭肌組從內(nèi)外側(cè)入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，在完整保留伸肘裝置前提下，通過肘關(guān)節(jié)屈曲暴露肱骨遠(yuǎn)端，暴露范圍較小，不僅利于術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分提高，而且能夠提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]，與本研究肱三頭肌組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于尺骨鷹嘴組、但Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于尺骨鷹嘴組結(jié)果基本一致。在肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面，尺骨鷹嘴組行尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)，能夠避免肱二頭肌損傷，施術(shù)者截?cái)喑吖曲椬鞊p傷伸肘裝置，但固定堅(jiān)強(qiáng)的伸肘裝置能夠促進(jìn)骨折的早期愈合，利于遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，尤其對于復(fù)雜型C3骨折患者效果明顯，能夠最大程度保留關(guān)節(jié)面軟骨的完整性，避免尺骨近端肌舌狀瓣對術(shù)野的影響[10]。肱三頭肌組從內(nèi)外側(cè)入路能夠避免施術(shù)者對尺骨和肱三頭肌損傷，顯露肱骨遠(yuǎn)端各部分和肘關(guān)節(jié)充分，復(fù)位和內(nèi)固定滿意，無肱三頭肌離斷損傷和尺骨鷹嘴截骨，維持了伸肘裝置正常解剖的連續(xù)性，從而保持伸肘裝置生理肌張力和彈性[11]。另外，肱三頭肌從內(nèi)外側(cè)入路能夠提高骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性，維護(hù)骨折周圍軟組織的連續(xù)性和完整性，對骨折周圍滋養(yǎng)血管維持正常血液供應(yīng)奠定肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)基礎(chǔ)。本研究顯示肱三頭肌組的優(yōu)良率81.40%明顯高于尺骨鷹嘴組的59.52%，但尺骨鷹嘴組的C3優(yōu)良率26.19%明顯優(yōu)于肱三頭肌組的9.30%，也證實(shí)了以上理論。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路在改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能方面各具優(yōu)勢，前者適合C3肱骨髁間骨折患者，后者適合C1或C2肱骨髁間骨折患者，值得臨床對大樣本和長期隨訪以便對手術(shù)療效長期追蹤評價(jià)。

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（收稿日期：2014-02-14）