夏志剛 楊銘華

[摘要] 目的 探討采用綜合康復(fù)訓(xùn)練對股骨粗隆間骨折鎖定鋼板（LCP） 治療術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂的臨床價(jià)值。方法 將我院治療的股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為兩組，對照組予鎖定鋼板加壓內(nèi)固定方式治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練。 結(jié)果 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)對照組發(fā)生鎖定鋼板斷裂11例、鋼板松動17例、鋼板斷釘14例；觀察組分別為2例、4例、3例，觀察組術(shù)后1年在疼痛、功能、運(yùn)動范圍的Harris評分比較中占優(yōu)。 結(jié)論 臨床上采用規(guī)范手術(shù)操作聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，能夠減少股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后鎖定鋼板斷裂的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折； 鎖定鋼板斷裂； 綜合康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0118-03

粗隆間骨折是常見的下肢骨折，尤其好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，作為老年人常見髖部骨折之一，其發(fā)病率也逐年上升。由于大多數(shù)粗隆間骨折為老年患者，且老年患者常伴有復(fù)雜的內(nèi)科病，以往臨床上多建議保守處理，但大量研究證明，保守治療往往耽誤病情治療的最佳時(shí)機(jī)，致殘率及死亡率都較高，近年來多數(shù)專家認(rèn)為早期手術(shù)治療療效更好。鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP） 能在微創(chuàng)下完成，穩(wěn)定性高、對骨膜組織及周圍組織影響較小，盡可能減少對其血運(yùn)的影響，目前已成為常規(guī)四肢不穩(wěn)定骨折的治療方式，特別是針對粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松的老年患者[1]。LCP手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后康復(fù)性鍛煉，可顯著促進(jìn)患者盡早運(yùn)動和功能恢復(fù)，是改善老年患者預(yù)后生活質(zhì)量的重要措施[2]。然而臨床上關(guān)于鎖定鋼板內(nèi)固定后鋼板斷裂的粗隆間骨折患者的報(bào)道屢見不鮮，其原因也較為復(fù)雜。自2007年10月～2012年11月入住我院治療的股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料中選取138例進(jìn)行回顧性分析，以探討鋼板斷裂發(fā)生的相關(guān)因素，總結(jié)并改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年10月～2012年11月住院治療的138例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，男77例，女61 例，年齡34～88歲，平均（63.5±12.5）歲，左側(cè)71例，右側(cè)67例。隨機(jī)分為兩組，對照組70例，觀察組68例，患者主要表現(xiàn)：股骨局部腫脹、觸痛及功能活動障礙，常伴有皮下淤血，傷后患肢活動受限，不能站立、行走；大粗隆部腫脹、壓痛，傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋，還可伴有內(nèi)收畸形等[3]。138例股骨粗隆間骨折患者致傷原因包括跌傷85例，車撞傷36例，墜落傷17例。AO 分型：A1 型骨折38 例，A2 型骨折66 例，A3 型骨折34 例，受傷至醫(yī)院就診時(shí)間間隔為100 min～4 d，采取手術(shù)的時(shí)間多在住院1 d～1周內(nèi)完成。本次股骨粗隆間骨折患者均為初次手術(shù)，其中合并心腦血管疾病72例，慢性支氣管炎33例，糖尿病21例，其中合并兩種及兩種以上內(nèi)科疾病者16例，合并有內(nèi)科疾病約占80.0%。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有股骨粗隆間骨折的老年患者入院完善相關(guān)急診檢查后，臥床行皮牽引或骨牽引，注意預(yù)防褥瘡。結(jié)合臨床癥狀均考慮股骨粗隆間骨折診斷較為明確。術(shù)前全面觀察患者全身情況包括重要臟器的功能狀況及精神狀態(tài)，同時(shí)完善其他相關(guān)輔助檢查，準(zhǔn)確評測每位患者手術(shù)的耐受程度及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展。可手術(shù)、無相關(guān)手術(shù)禁忌的患者，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施積極治療內(nèi)科疾病，完善相關(guān)檢查后即可準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)前患者均簽署知情同意術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組采用LCP內(nèi)固定治療。麻醉方式以硬膜外麻醉為主，必要時(shí)可行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，于骨科手術(shù)牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位后在C臂機(jī)透視機(jī)透視下，觀察骨折對位、對線的情況，效果滿意后將患者下肢固定于牽引架上，常規(guī)消毒、鋪巾。切口以股骨上段外側(cè)為宜，暴露股骨大粗隆、骨折處及上端外側(cè)，并在外側(cè)固定鎖定鋼板，將克氏針套筒置入鋼板兩端釘孔內(nèi)，臨時(shí)打入1 枚克氏針固定，在透視機(jī)下觀察骨折對位、對線情況，滿意后開小切口擰入鎖定螺釘。依層縫合切口，加壓包扎。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)后相關(guān)指導(dǎo)（康復(fù)指導(dǎo)、制定恢復(fù)日程計(jì)劃等）及定期檢查，術(shù)畢密切監(jiān)測患者的生命體征（血壓、脈搏、心率）的變化?；贾潭ú⒕S持外展位，注意切口引流管引流液的變化，術(shù)后1 d拔除，術(shù)后2～3 d開始使用常規(guī)抗感染和控制血栓形成的藥物。做好各種并發(fā)癥的防治措施，可輔以肢體按摩等護(hù)理幫助恢復(fù)。術(shù)后第l天，患者可在床上自行小腿三頭肌、股四頭肌以及脛前肌的鍛煉，術(shù)后第2天，可在家人或護(hù)士的幫助下活動髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后l周，患者可借助拐杖下地行走，術(shù)后2周拆線。所有患者術(shù)后每月應(yīng)定期攝片復(fù)查1次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，制定下一步恢復(fù)計(jì)劃，待骨折端有足夠連續(xù)性骨痂出現(xiàn)時(shí)，考慮在借助拐杖的情況下下地，2～3 個(gè)月逐步棄拐。術(shù)后3～4個(gè)月或更久至骨折斷端有明顯骨痂生成時(shí)再逐步負(fù)重行走。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對于髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，采用Harris評分，從疼痛、功能、形、運(yùn)動范圍這四個(gè)方面進(jìn)行療效評價(jià)，總分100分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：60分以下。

1.4隨訪

對本次我院收治的股骨粗隆間骨折患者在住院期間的治療過程及病情變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)對所有股骨粗隆間骨折患者均行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間1～2 年，平均隨訪時(shí)間16 個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組股骨粗隆間骨折患者的預(yù)后比較

兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2 年，平均16 個(gè)月。對照組與觀察組患者在術(shù)后3～24 周的隨訪中發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、鋼板松動、鋼板斷釘分別為11例、17例、14例和2例、4例、3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中對照組11例發(fā)生鎖定鋼板斷裂現(xiàn)象中，7例是由于手術(shù)操作原因所致，4例是由于術(shù)后原因所致。分別為A2 型6 例，A3 型5 例，見表1。

2.2術(shù)后1年兩組Harris評分比較

兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后1年在疼痛、功能、運(yùn)動范圍的Harris評分比較中，觀察組患者顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在畸形比較中無明顯差異（P>0.05），見表2。

3討論

近年來，由于各種因素的影響，使得股骨粗隆間骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定后鋼板斷裂時(shí)有發(fā)生。究其原因