吳運成++何林果++鄭勇杰++蔣廣瑞

[摘要] 目的 比較防旋髓內釘（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效，探討老年患者股骨粗隆間骨折的最佳治療方案。 方法 選擇80例行手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機分為PFNA內固定組和DHS內固定組，每組40 例。觀察兩組患者療效、手術時間、手術切口、術中及術后出血量、并發(fā)癥、髖關節(jié)功能。結果 PFNA、DHS組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、切口大小，術中、術后出血量比較，PFNA內固定組優(yōu)于DHS內固定組（P<0.05）。PFNA內固定組患者治療的早期功能恢復、骨折愈合時間明顯優(yōu)于DHS內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 老年患者股骨股骨粗隆間骨折的手術治療，采用PFNA 治療的療效更好，早期功能恢復更快，骨折愈合時間更短。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折；防旋髓內釘（PFNA）；動力髖螺釘（DHS）； 并發(fā)癥

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0064-03

目前隨著人口的老齡化，老年性骨質疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髖部骨折多為股骨粗隆間骨折，約占全身骨折的3.58%[1]。老年患者骨折保守治療后長期臥床可導致嚴重的并發(fā)癥（如褥瘡、 墜積性肺炎、 深靜脈血栓、 心腦血管意外等），或使原有內科疾病加重，成為引起死亡的主要原因之一[2]?，F(xiàn)階段，針對骨質疏松所致的股骨粗隆間骨折的治療方案中，手術治療為首選治療方案，而PFNA和DHS內固定為現(xiàn)階段最常用的兩種手術方案。為比較兩種方案的療效，選取我院自2011年2月～2014年2月收治的選擇性應用PFNA和DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例老年股骨粗隆間骨折患者，均于骨折后3～10 d行手術治療。納入標準[3]：年齡65歲以上老年患者，男女不限，經臨床查體和影像學檢查確診為單側肢體股骨粗隆間骨折，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：影像學檢查提示股骨內側弓不完整及后側皮質有粉碎者；合并身體其他部位骨折者；合并嚴重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年齡65～95歲，平均（72.0±4.5）歲；左粗隆間骨折46例，右股骨粗隆間骨折34例；外傷原因：平地跌傷66例，車禍6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情況：高血壓56 例，糖尿病55 例，冠心病43例，曾有腦血管意外15例，貧血18例。將患者隨機分為PFNA內固定組和DHS內固定組，每組40 例。兩組患者年齡、骨折分型、合并疾病等情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前簽署手術知情同意書及告知患者行何種手術，術前均使用下肢皮套或踝套臨時制動，盡快完善術前檢查，術前積極合并疾病治療，如控制血壓、血糖，糾正貧血狀態(tài)至合適手術。根據(jù)患者身體情況給予硬膜外麻醉或全身麻醉。安裝好手術牽引架，術前C臂透視閉合復位，在復位取得滿意或相對滿意后固定好牽引床架，消毒等。

PFNA內固定組：若骨折復位不滿意，先在骨折端處有限切開復位作巾鉗固定；若復位較好可直接取股骨大粗隆頂部切口2～3 cm，將皮下肌肉組織進行適當?shù)姆蛛x。觸摸尋找大粗隆頂部，于大粗隆頂部定位偏內側前1/3 與后2/3 間開孔，沿股骨干方向插入導針至髓腔。C臂透視準確定位后使用專用器械擴髓，在股骨髓腔中插入合適長度和直徑PFNA主釘。調整好股骨頸方向前傾角，用導向器向股骨頸內鉆入導針，C臂機透視正、側位導針位于股骨頸中下方的1/3 處、股骨頸的正中處。根據(jù)導針的深度，選擇長度合適的帶防螺旋刀片近端鎖釘，安裝遠端瞄準導向器，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度置入遠端動態(tài)或靜態(tài)固定鎖釘。最后拆除所有輔助瞄準器后在主釘近端尾帽擰入限制防旋頭釘活動。沖洗術區(qū)后放置負壓引流球，縫合。

DHS內固定組：以股骨大粗隆外側為中心于遠端作一長約6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm約平小粗隆處放置135°頸干角導向器，以15°前傾角將導針鉆入股骨頸，C臂機定位正、側位均位于股骨頸下1/3～1/2之間，且導針深至股骨頭面下約0.5～1.5 cm之間，進行攻絲，置入頭釘。頭釘應在關節(jié)面下1～1.5 cm 左右，套入DHS鋼板，螺釘固定鋼板，最后旋入頭釘鎖定螺釘。同時伴有小粗隆骨折者，可使用巾鉗固定小粗隆，經鋼板上或鋼板外螺釘固定。最后放置負壓引流管，逐層關閉切口，包扎。

上述兩種術式，患者引流管均于術后24～48 h后拔除，12～14 d內拆錢。

1.3 觀察指標

隨訪6～16個月（平均12個月）。觀察指標：①手術時間；②切口大小；③術中、術后出血量；④術后并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括頭頸螺釘切割，術后再骨折，骨折不愈合，頭頸螺釘退出，術后斷釘，再次手術，動、靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髖關節(jié)功能；⑥療效。

1.4 療效評定標準

采用Harris法評分[5]，于術后1、3、9、12個月復查X線片正側位，檢查髖關節(jié)活動度，并且計算治療優(yōu)良率。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗、計量資料行t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間、切口大小、術中出血量、術后出血量比較

DHS內固定組手術時間長，切口長，出血量多。PFNA內固定組手術時間短，切口小，出血量少。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05 ），見表1。

2.2 兩組療效比較

根據(jù)Harris法評分，PFNA、DHS內固定組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.58，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組部分負重時間、平均骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA內固定組部分負重時間、骨折愈合時間較DHS內固定組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

老年性骨質疏松癥致股骨粗隆間骨折患者逐年增多。手術治療可減少臥床并發(fā)癥，提高生存率和生存質量已是大部分骨科醫(yī)生共識[6-8]。內固定物材料發(fā)展迅速，早年使用鋼板系統(tǒng)固定，但由于其生物力學不穩(wěn)定，斷釘、再骨折率高逐漸被淘汰。

DHS曾被作為股骨粗隆間骨折治療的“金標準”，取得了相當滿意的療效。但存在一定適應證問題。DHS單頭釘固定抗旋轉能力較差，對于骨質疏松嚴重者，容易出現(xiàn)頭釘向外脫出。頭釘在股骨頸內擺動致股骨頸部縮短、折端移位，頸干角改變等并發(fā)癥。故患者手術后早期功能鍛煉、部負重時間和愈合時間均相對較長。對合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者， 由于缺乏股骨距的有效支撐，內固定失敗率較高， 特別是反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達24%～56%[9-11]，對于存在股骨粗隆外壁劈開骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在術中出現(xiàn)難以放置頭釘固定而臨時改用帶檔板DHS固定和鎖定鋼板固定的尷尬境地。因此并非所有類型股骨粗隆間骨折都適合DHS內固定[12，13]。

DHS手術切口相對較大、軟組織剝離較廣，放置頭釘和鋼板位置要求高，釘板系統(tǒng)固定手術時間長、術中出血量較多，所以陳建東等[14]認為，在股骨粗隆間骨折臨床中治療采用DHS雖然療效較好，但存在手術切口大、骨骼鉆孔多、創(chuàng)傷大等缺點。

PFNA是國際內固定研究學會（AO/ASIF）在PFN的基礎上改良而來的，是一種股骨近端骨折髓內固定，力學性能較DHS髓外固定釘板系統(tǒng)更穩(wěn)定。其頂端有6°的外翻角，配合手術牽引床手術操作簡便，閉合復位良好情況下手術治療切口小[15]，對近端軟組織剝離小，因此理論上能夠縮短手術時間，出血量比DHS更少。

PFNA 的近端抗旋刀片為螺旋十字設計，抗旋轉和成角穩(wěn)定性強，操作時直接用錘打入股骨頸內，能夠嵌壓周圍骨質，減少了松質骨的丟失，抗旋刀片頭釘與股骨頸內骨質間，與髓釘及近端皮質骨間形成牢固的錨合力，具有良好力學穩(wěn)定性，能很好地防止旋轉及塌陷。對于老年骨質疏松的患者防止髖內翻發(fā)生尤其有利。

PFNA遠端鎖釘還能根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜、動態(tài)鎖定的加壓功能，在靜定固定中，能確保釘與骨的有效固定，并能同時固定兩處骨折，從而形成中心固定，能有效預防粉碎骨折及股骨多段骨折的長度與旋轉，不僅固定效果好，且利于術后盡早進行鍛煉，從而利于患者功能的恢復[10，11]?；颊叨嗄軌蜻m應術后早期進行功能鍛煉和下地活動。

本研究提示：在股骨近端復雜性骨折治療中，采用PFNA 治療的療效更顯著，早期功能恢復更快，骨折愈合時間更短。我們在評價兩種固定方式手術時認為，PFNA小切口手術學習曲線相比開放式DHS手術時間相對較長，PFNA術中使用C臂透視次數(shù)明顯多于DHS。對于老年患者的骨折手術，以安全有效為主，手術時間宜短，出血量宜少。高齡患者手術目的在于能早期進行床上鍛煉，而不限于何種固定方式和骨折復位優(yōu)劣情況。術者應對患者術前情況（包括健康狀態(tài)及日?；顒幽芰Γ┳骱侠碓u估，并根據(jù)對兩種手術的熟煉情度為患者選擇合適的手術方式。

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（收稿日期：2016-06-01）