江竹生++++++余坤民++++++潘斌文

[摘要]目的 評(píng)價(jià)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定用于老年股骨粗隆間骨折（IFF）的治療效果。方法 選取2012年1月～2015年6月在我院接受治療的IFF老年患者106例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（53例）和觀察組（53例），分別給予動(dòng)力髖螺釘（DHS）和PFNA內(nèi)固定治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組術(shù)后3個(gè)月和半年時(shí)的Harris評(píng)分分別為（84.25±10.68）分和（89.50±11.71）分，均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（7.55% vs 30.19%，P<0.01）。結(jié)論 PFNA治療老年IFF創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，臨床可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；老年患者

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0081-03

[Abstract]Objective To evaluate the effect of PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture （IFF） in the elderly.Methods There were 106 elderly patients with IFF in our hospital from January 2012 to June 2015 were selected，and divided into control group （53 cases） and observation group （53 cases）.The control group was given dynamic hip screw （DHS） treatment，and observation group was given femoral proximal anti rotation intramedullary nail （PFNA） internal fixation.The treatment effect was compared.Results Operative time，activities and fracture healing time of observation group were significantly shorter than those of control group，blood loss was less than that of control group，with statistical difference （P<0.01）.Harris score of observation group after 3 months and 6 months respectively （84.25±10.68） and （89.50±11.71），significantly higher than those of control group（P<0.01）.Postoperative complication occurrence rate of observation group was significantly lower than control group （7.55% vs 30.19%，P<0.01）.Conclusion PFNA treatment of elderly patients with IFF has the advantages of less trauma，faster postoperative recovery，less complications and other advantages，and can be used in clinical application.

[Key words]Proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail；Intertrochanteric fracture of femur；Dynamic hip screw；Elderly patients

股骨粗隆間骨折（intertrochanter fracture of femur，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部與小粗隆之間的骨折，屬骨科常見(jiàn)疾病，以老年患者居多[1-2]。由于IFF發(fā)生的部位血運(yùn)豐富，骨折后易愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，尤其是身體功能下降、骨質(zhì)疏松的老年患者[3]。因此，選擇合適的治療方法顯得尤為重要。目前，臨床多主張以手術(shù)療法治療老年IFF，包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）等髓外系統(tǒng)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等髓內(nèi)系統(tǒng)，PFNA以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)成為臨床推薦術(shù)式[4-6]。本研究旨在評(píng)價(jià)PFNA內(nèi)固定用于老年IFF的治療效果，為臨床推廣提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年6月在我院接受治療的IFF老年患者106例，其中男51例，女55例；年齡62～95歲，平均（76.65±8.13）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間3～13 d，平均（7.38±2.09）d；骨折原因：交通事故致傷42例，墜跌傷33例，摔傷21例，砸傷10例；左側(cè)39例，右側(cè)67例；改良Evans分類：順轉(zhuǎn)子間骨折76例，逆轉(zhuǎn)子間骨折30例；合并癥：其他外科疾病8例，內(nèi)科疾病78例；ASA病情評(píng)估分級(jí)：2級(jí)18例，3級(jí)41例，4級(jí)47例。所有患者入院后均經(jīng)股骨粗隆部影像學(xué)檢查確診為IFF，且均為新鮮骨折；排除病理性及伴其他部位骨折或合并肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者。將本組患者隨機(jī)分為對(duì)照組（53例）和觀察組（53例），分別給予DHS和PFNA內(nèi)固定治療。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 患者入院后即刻給予傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引防旋鞋固定、預(yù)防血栓、消腫等常規(guī)處理，術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者采取降糖穩(wěn)壓、調(diào)節(jié)血脂、強(qiáng)心等對(duì)癥治療，使各項(xiàng)指標(biāo)盡可能恢復(fù)正常水平，以增加手術(shù)耐受力、降低并發(fā)癥的發(fā)生；并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折解剖復(fù)位，待滿意后固定牽引床。對(duì)照組：接受DHS治療，于髖外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)向下作12 cm左右縱切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露股骨上端和大粗?。辉趯?dǎo)向器引導(dǎo)下于大粗隆下3 cm處按前傾15°于股骨干135°向股骨頭方向鉆入定位克氏針，C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，滿意后依次鉆孔、攻絲、測(cè)深，擰上相應(yīng)長(zhǎng)度DHS螺釘固定，透視滿意后退出導(dǎo)針，選擇合適的DHS鋼板固定于股骨干外側(cè)，最后安裝尾帽；沖洗傷口、徹底止血、逐層閉合切口，術(shù)畢。觀察組：給予PFNA內(nèi)固定，于髖外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)作5 cm左右縱切口，逐層切開，顯露大粗隆及梨狀肌窩，在大粗隆頂點(diǎn)前1/3插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后順導(dǎo)針旋入合適的PFNA主針，透視滿意后連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，于股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，透視滿意后鉆孔、攻絲、測(cè)深，敲入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片并進(jìn)行鎖定，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，透視滿意后沖洗、止血，逐層閉合切口；術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等生命體征，給予吸氧、抗凝、抗骨質(zhì)疏松、抗感染、預(yù)防血栓及心肺腦意外等常規(guī)治療；術(shù)后2 d即可在創(chuàng)傷進(jìn)行踝泵、股四頭肌、屈膝屈髖等功能訓(xùn)練，可借助被動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行；術(shù)后5～7 d開始坐起，7 d后可不負(fù)重下地活動(dòng)，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂塑性愈合情況逐漸增加活動(dòng)量，待骨折完全愈合后開始負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)及骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況；分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和半年時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評(píng)分）系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Harris評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。Harris評(píng)分由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，本研究中所有患者Harris評(píng)分均由同一位醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月和半年時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%，低于對(duì)照組的30.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

老年IFF是骨科常見(jiàn)病，多由間接外力如下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展等引起，具有較高的發(fā)病率，已成為造成老年人殘疾、影響老年人生活質(zhì)量的主要?jiǎng)?chuàng)傷之一[7-8]。治療老年IFF的方法很多，包括保守治療和手術(shù)治療[9-10]，其中保守治療由于療程長(zhǎng)，愈合不佳以及長(zhǎng)期臥床引發(fā)的壓瘡、墜積性肺炎、感染等多種并發(fā)癥而常被用為輔助療法；手術(shù)治療有利于早期運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥，是目前公認(rèn)的治療老年IFF的理想方法，但手術(shù)方式繁多，加之老年患者身體功能下降、骨質(zhì)疏松以及多合并慢性疾病，導(dǎo)致耐受性較差，因此，手術(shù)方式的選擇尤為關(guān)鍵，是目前臨床治療和研究的熱點(diǎn)[11-14]。

PFNA內(nèi)固定術(shù)幾乎適用于所有不同類型的IFF，其良好的生物學(xué)特性及肯定的療效得到國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可。與DHS法相比，PFNA的優(yōu)勢(shì)在于[15-17]：①負(fù)重軸與髖關(guān)節(jié)間距小、力臂短，具有更好的穩(wěn)定性及固定力；②術(shù)中無(wú)需骨折端剝離，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷少，更有利于術(shù)后恢復(fù)；③主針具有外偏角且為空心設(shè)計(jì)，只需小切口即可插入，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；④螺旋刀片打入股骨頭的過(guò)程中可起到防止旋轉(zhuǎn)和切割的雙重作用，抵抗人體重力在骨折處產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生概率。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)及骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3個(gè)月和半年時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了以上論點(diǎn)。

綜上所述，PFNA治療老年IFF具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療老年IFF有效且安全的術(shù)式之一。

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（收稿日期：2016-07-26 本文編輯：王紅雙）