岳元輝?龔慶國

【摘要】 目的 探討Gamma釘、動力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效、安全性、并發(fā)癥以及術(shù)中術(shù)后注意事項。方法 125例股骨粗隆間骨折患者根據(jù)治療方法不同分為Gamma釘組（57例）與DHS組（68例）。分別應(yīng)用Gamma釘、DHS內(nèi)固定， 觀察兩組臨床療效、安全性以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 所有患者無一例死亡、無一例深靜脈血栓形成以及切口感染；Gamma釘組切口脂肪液化2例、DHS組3例；Gamma釘組術(shù)后肺部感染3例、DHS組2例；所有病例均骨性愈合， 愈合時間Gamma釘組11～20周（平均15周）、DHS組14～22周（平均16周）；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為93.0%和92.6%， 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；隨訪時間Gamma釘組為6～22個月（平均15個月）、DHS組6～26個月（平均16個月）。結(jié)論 Gamma釘、DHS是治療股骨粗隆間骨折非常有效的內(nèi)固定方式， 臨床療效肯定， 安全性高， 并發(fā)癥少且無顯著差異， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 Gamma釘；動力髖螺釘；股骨粗隆間骨折；臨床療效；安全性；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.007

近年來隨著人口老齡化的加劇以及各種高能量損傷的增加， 中老年及青壯年股骨粗隆間骨折的病例也在逐年增多， 保守治療須長期臥床， 易出現(xiàn)各種危及患者生命的并發(fā)癥。為了促進患者早期下床活動， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 故目前多數(shù)采用手術(shù)治療， 手術(shù)治療后能進行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉， 減少臥床時間， 相應(yīng)減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)對應(yīng)用Gamma釘、DHS治療的125例患者進行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 125例股骨粗隆間骨折患者， 男71例， 女54例， 年齡38～82歲， 平均年齡68歲；跌傷95例， 高能量損傷（包括車禍及高處墜落傷）30例。合并有骨質(zhì)疏松55例、心血管疾病28例、糖尿病14例。按AO/ASIF分型[1]：A1型36例， A2型51例， A3型25例， A2+A3型13例；應(yīng)用Gamma釘內(nèi)固定57例作為Gamma釘組， DHS內(nèi)固定68例作為DHS組。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 Gamma釘組 采用全身麻醉， 先行骨折牽引復(fù)位（外展中立位）， 自股骨大粗隆頂點向骨折端作縱向直切口長約4～5 cm， 顯露大粗隆頂端， 以開導(dǎo)器開孔后放置導(dǎo)針， 在導(dǎo)向器引導(dǎo)下將髓內(nèi)針順著導(dǎo)針插入髓腔（一般不需要擴髓腔）， 透視下確定插釘深度滿意后， 沿股骨頸中線或稍偏下在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入拉力螺紋釘， 通過擰緊拉力釘對骨折端加壓， 之后鎖定遠端鎖釘， 徹底止血后放置引流管。

1. 2. 2 DHS組 采用全身麻醉 ， 自股骨大粗隆上方2.5 cm左右作縱向股外側(cè)直切口長8～9 cm， 充分顯露大粗隆及其下方股骨， 在牽引下行骨折復(fù)位， 在135°定位器引導(dǎo)下從股骨粗隆下外側(cè)矢狀面中點向股骨頸方向鉆入直徑2.5 mm的克氏針為導(dǎo)針， 調(diào)整滿意后， 沿導(dǎo)針方向鉆孔， 擰入長度合適DHS髖螺釘， 植入鋼板， 螺絲釘國定， 擰緊髖螺釘尾帽， 徹底止血， 放置引流管。由于DHS髖螺釘缺少防旋轉(zhuǎn)功能， 因此常在粗隆部再擰入一枚拉力螺釘防旋轉(zhuǎn)[2， 3]。

1. 3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素， 預(yù)防深靜脈血栓形成， 引流管接負壓引流裝置， 注意術(shù)前合并癥的治療和術(shù)后并發(fā)癥的防治。術(shù)后24 h開始在CPM機上進行髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉， 3周后開始不負重行走， 照片顯示明顯骨痂生長后方可負重行走[4]。

1. 4 髖關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能評分采用髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后sanders功能評分法分為優(yōu)、良、可、差。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)隨訪， Gamma釘組隨訪6～22個月（平均15個月）， DHS組隨訪6～26個月（平均16個月）， 全部骨性愈合。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后近遠期并發(fā)癥、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能等方面的情況見表1～4。

3 討論

3. 1 重視圍手術(shù)期的管理 股骨粗隆間骨折無論發(fā)生在老年人還是年青人， 保守治療臥床時間長， 并發(fā)癥多， 為了在盡可能短的時間內(nèi)讓患者早下床活動， 以減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率， 因此入院后應(yīng)盡快完善各項輔助檢查， 全面評估心肺功能， 了解全身情況， 積極治療各種基礎(chǔ)性疾病， 給予積極的支持治療， 在全身情況允許的條件下力爭盡早手術(shù)。

3. 2 內(nèi)固定方式的選擇 隨著骨科內(nèi)固定材料以及內(nèi)固定方式的不斷改進， 作為近年來已被業(yè)界所廣為采用的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式——Gamma釘、DHS鋼板螺釘系統(tǒng)， 臨床療效肯定、安全性高、并發(fā)癥少。由于兩者分別存在不同的結(jié)構(gòu)設(shè)計， 各有優(yōu)缺點， 在臨床使用過程中具體采用哪種內(nèi)固定方式， 則須嚴(yán)格按照兩者不同的結(jié)構(gòu)特點來決定相對應(yīng)的適應(yīng)證。Gamma釘為髓內(nèi)固定， 靠近負重力線， 負重力臂短， 能有效均勻傳遞負荷及減小張應(yīng)力。由于有髓內(nèi)主釘?shù)姆€(wěn)定支撐， 即使小粗隆不能復(fù)位， 也不會因為支撐力缺失、大粗隆冠狀面骨折、粉碎性骨折所致拉力釘在外側(cè)皮質(zhì)骨上的把持力缺失或降低對骨折端穩(wěn)定的影響， 因此對于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折及反斜形骨折如A3型骨折首選Gamma釘內(nèi)固定[5]；A2.3型粉碎性骨折， 尤其合并大粗隆冠狀面骨折， 最好選用Gamma釘；對于粗隆部粉碎骨折， 由于Gamma釘屬髓內(nèi)固定， 比DHS更靠近負重力線， 能通過內(nèi)在的剛度將髖部應(yīng)力傳至股骨干， 相應(yīng)減少股骨距承受的載荷， 因此更適宜選擇該固定方式。DHS由于采用了獨特的套筒鋼板連結(jié)結(jié)構(gòu)， 強度高、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定， 具有動力性與靜力性加壓作用， 靜態(tài)負荷可達280 kg[6]， 馮慶生等[7]報道術(shù)后療效總的優(yōu)良率達到92.86%， 并且術(shù)中可以不使用X光設(shè)備， 因此作為臨床上治療股骨粗隆間骨折比較理想的髓外固定裝置， 近年來已被業(yè)界所廣泛采用。對于順粗隆型等穩(wěn)定性骨折原則上選用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)， 如A1型骨折首先選用DHS內(nèi)固定治療；A2.1、A2.2型也最好選用DHS內(nèi)固定；A2+A3型復(fù)合型骨折多為青壯年， 損傷暴力大加上骨質(zhì)好， 骨折塊較大， 用DHS結(jié)合骨折塊間拉力螺釘固定， 可獲良好復(fù)位及固定。據(jù)文獻報道， DHS與Gamma釘在治療股骨順粗隆骨折及逆粗隆骨折方面有良好的固定作用， 生物力學(xué)測試后認為， 這兩種固定材料對粗隆間骨折固定強度相似， 但對不穩(wěn)定型骨折， 用Gamma釘比DHS及滑動式鵝頭釘更堅強， 且遠端交鎖釘有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力[8]。通過病歷回顧分析以及患者隨訪作者認為上述兩組患者均取得了滿意的臨床療效， 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為92.6%、93.0%， 這與手術(shù)適應(yīng)證的把握以及內(nèi)固定方式的選擇得當(dāng)密切相關(guān)。

3. 3 術(shù)中注意事項

3. 3. 1 選擇使用Gamma釘固定時， 首先要把預(yù)防術(shù)后因上位拉力釘位置太高切割股骨頭導(dǎo)致頸干角丟失而形成髖內(nèi)翻作為重點。因此要求股骨頸上位拉力釘應(yīng)在股骨頭居中稍偏后， 以增強股骨頭內(nèi)后側(cè)的支撐力， 下位拉力釘應(yīng)緊貼股骨頸下， 更接近股骨頸傳導(dǎo)載荷的生物力線。

3. 3. 2 選擇使用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)固定時， 準(zhǔn)確把握導(dǎo)針進針點是手術(shù)成功關(guān)鍵所在。通常情況下導(dǎo)針進針點在大粗隆頂點下方2.5 cm左右， 股骨外側(cè)矢狀面的中點， 即股骨干外側(cè)皮質(zhì)與大粗隆移行的轉(zhuǎn)折處， 股外側(cè)肌的起點；其次導(dǎo)針鉆入時一定要注意保持15°左右前傾角。生物力學(xué)研究表明， 日?；顒又泄晒墙藘?nèi)側(cè)皮質(zhì)承受壓應(yīng)力， 外側(cè)皮質(zhì)承受張應(yīng)力。當(dāng)粗隆間發(fā)生骨折時， 骨折線外上段必然產(chǎn)生張應(yīng)力， 骨折線內(nèi)下段必然產(chǎn)生壓應(yīng)力。DHS固定后， 對骨折線全段產(chǎn)生加壓作用， 但負重后， 肢體的載荷主要通過股骨距傳導(dǎo)， 在骨折線外上段再次產(chǎn)生張應(yīng)力， 股骨頸干角出現(xiàn)變小傾向， 如內(nèi)后側(cè)骨缺損時更明顯， 故股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。如果穿過外上方骨折線、緊靠股骨頸上方從大粗隆向股骨頭擰入一枚加壓拉力螺釘， 則提供了張力帶樣的內(nèi)固定效應(yīng)， 減少了頸干角變小和髖內(nèi)翻傾向。同時， 兩枚螺釘固定骨折可明顯增加骨折的穩(wěn)定性， 減少局部旋轉(zhuǎn)， 負重后骨折不易再移位。

3. 3. 3 對于小粗隆骨折， 作者主張盡量復(fù)位， 因為小粗隆骨塊的復(fù)位、固定， 對于糾正股骨矩的骨質(zhì)缺損、縮短骨折愈合時間、防止髖內(nèi)翻的發(fā)生有重要意義， 尤其是在使用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)固定時。許多學(xué)者為了保持小粗隆的完整性采用了諸如鋼絲捆扎、螺釘固定以及使用小粗隆固定器固定等方式[9]， 作者常采用鋼絲捆扎、螺釘固定這兩種方式， 效果都不錯。

3. 4 術(shù)后注意事項 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征， 保持引流管通暢， 注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞， 鼓勵患者做股四頭肌收縮及非手術(shù)關(guān)節(jié)運動， 盡量采用半臥位， 預(yù)防肺部感染和褥瘡的發(fā)生， 鼓勵患者盡早下床活動。

通過上述兩組患者的回顧分析， Gamma釘、DHS作為近年來已被業(yè)界所廣為采用的內(nèi)固定方式， 治療股骨粗隆間骨折的臨床療效肯定、安全性高， 患者下床時間早， 兩者之間比較并發(fā)癥少且無顯著性差異， 只是DHS組手術(shù)時間略顯長些， 軟組織創(chuàng)傷略大些， 術(shù)中出血稍多一點， 但對預(yù)后均無明顯影響， 至于兩者之間選擇哪種內(nèi)固定方式， 需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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[收稿日期：2015-12-02]