吳小燕

[摘要] 目的 探討腹部創(chuàng)傷的CT診斷價(jià)值及臨床意義。方法 隨機(jī)選取2011年3月～2013年3月我院收治的120例腹部創(chuàng)傷患者，入院后分別給予B超、CT檢查，將影像檢查結(jié)果與治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。 結(jié)果 CT診斷腹部創(chuàng)傷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為94.9%、95.2%、95.0%，分別高于B超診斷的86.7%、84.4%、85.8%，均P<0.05。本組120例腹部創(chuàng)傷患者，治愈104例，治愈率86.7%，死亡16例，死亡率13.3%。其中死于失血性休克9例（7.5%），死于極重度顱腦損傷3例（2.5%），死于術(shù)后多器官衰竭4例（3.3%）。 結(jié)論 CT診斷腹部創(chuàng)傷具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，可迅速、準(zhǔn)確地診斷出腹腔實(shí)質(zhì)臟器的受損情況，可應(yīng)作為腹部創(chuàng)傷的重要影像學(xué)檢查之一。

[關(guān)鍵詞] 腹部創(chuàng)傷；CT；腹部掃描；診斷準(zhǔn)確率；臨床意義

[中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0064-03

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是起源于顱內(nèi)淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)的較為少見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤，屬非霍奇金淋巴瘤，約占腦內(nèi)原發(fā)腫瘤的1%，占全部非霍奇金淋巴瘤的1%～2%[1]。本文回顧性分析11例經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的MRI資料，研究其影像特點(diǎn)，提高本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2009～2013年經(jīng)手術(shù)病理確診的顱內(nèi)淋巴瘤11例，男5例，女6例，年齡23～68歲，平均52.4歲。臨床癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體乏力、癲癇等。

1.2檢查方法

所有患者均行頭顱MRI平掃、增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）。采用Siemens Magnetom Essenza磁共振掃描儀，常規(guī)行橫斷位、矢狀位T1WI及T2WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：TR 450 ms，TE 13 ms，T2WI：TR 4000 ms，TE 103 ms。T2 FLAIR：TR 7500 ms，TE 87 ms。DWI采用SE-EPI序列，TR 3400 ms，TE 105 ms，b值取0 s/mm和1000 s/mm。層厚 6 mm，層距 1 mm，視野（FOV）24 cm×24 cm，矩陣512×512；增強(qiáng)掃描用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg體重。

1.3 MRI分析

判斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與正常腦灰質(zhì)相比，信號(hào)強(qiáng)度明顯低于腦灰質(zhì)為明顯低信號(hào)；信號(hào)強(qiáng)度稍低于灰質(zhì)但容易區(qū)別為稍低信號(hào)；基本上與灰質(zhì)信號(hào)相仿，且和灰質(zhì)難于區(qū)分為等信號(hào)；信號(hào)強(qiáng)度稍高于灰質(zhì)但容易區(qū)別為稍高信號(hào)；信號(hào)強(qiáng)度明顯高于腦灰質(zhì)為明顯高信號(hào)。病灶強(qiáng)化表現(xiàn)為局灶強(qiáng)化，彌漫強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化。瘤周水腫分為：輕度（水腫小于腫瘤直徑的1/2），中度（水腫大于腫瘤直徑的1/2，但小于腫瘤直徑），重度（水腫大于腫瘤直徑）。

2 結(jié)果

本組11例，均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，單發(fā)10例，多發(fā)1例；幕上10例，幕下1例；額葉3例，顳葉3例，頂葉2例，腦室旁2例，基底節(jié)區(qū)1例；其中10例腫瘤形態(tài)不規(guī)則， 2例可見囊變或壞死。腫瘤多位于大腦半球深部白質(zhì)和側(cè)腦室周圍，1例位于大腦凸面腦膜下，3例腫瘤可見跨葉生長(zhǎng)。

MRI平掃腫瘤實(shí)質(zhì)T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高或稍高信號(hào)；增強(qiáng)后11例腫瘤均明顯強(qiáng)化，邊界清晰，9例腫瘤信號(hào)均勻，呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀，2例腫瘤信號(hào)不均勻，呈分葉狀、不規(guī)則狀強(qiáng)化，病灶中心可見無強(qiáng)化壞死區(qū)；7例腫瘤可見“尖角征”、“臍凹征”，1例可見“蝴蝶征”。腫瘤周圍水腫程度不一，其中輕度水腫1例，中度水腫7例，重度水腫3例。見圖1～8。

圖1腫瘤T1WI呈稍低信號(hào)；圖2 T2WI腫瘤呈稍高信號(hào)，周圍中度水腫呈高信號(hào)；圖3為增強(qiáng)T1WI，腫瘤明顯強(qiáng)化，邊界清楚，可見“臍凹征”；圖4 DWI腫瘤為高信號(hào)

圖1～4 左側(cè)額顳葉彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

圖5腫瘤T1WI呈低信號(hào)；圖6腫瘤T2WI呈稍高信號(hào)；圖7冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，可見“尖角征”、“蝴蝶征”；圖8 DWI腫瘤呈稍高信號(hào)

圖5～8 四腦室后上方彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

3 討論

3.1 臨床特征

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤占顱內(nèi)腫瘤的1%，近年發(fā)病率增加，可能與器官移植等情況使用免疫抑制劑及艾滋病的發(fā)病率增多有關(guān)，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤大多數(shù)為B細(xì)胞來源，T細(xì)胞來源極少見。多數(shù)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤位置較深，多中心起源及彌漫浸潤(rùn)周圍腦組織，手術(shù)難以完全切除腫瘤，且易引起神經(jīng)功能障礙，對(duì)腦深部的淋巴瘤患者多傾向局部放療加全身化療，經(jīng)正規(guī)放化療后腫瘤病灶可縮小或消失，但易復(fù)發(fā)。本組病例均為免疫功能正常患者，且病因不明，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作和精神異常等。臨床表現(xiàn)及輔助檢查無特異性，容易誤診。

3.2 病理基礎(chǔ)及MRI特征

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤好發(fā)于大腦半球、胼胝體、丘腦及基底節(jié)區(qū)，發(fā)生在其他部位少見。腫瘤細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞間質(zhì)水分少，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，ADC圖為稍低信號(hào)，與腦膜瘤信號(hào)強(qiáng)度相似。腫瘤細(xì)胞以血管為中心呈“袖套”狀生長(zhǎng)，血管壁受侵蝕，血腦屏障破壞；腫瘤血管無明顯的內(nèi)皮細(xì)胞增生，缺乏新生血管生成，是一種乏血管腫瘤。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，與血腦屏障破壞，對(duì)比劑滲到血管外的組織細(xì)胞間隙中，引起病變組織強(qiáng)化有關(guān)[2，3]。腫瘤單發(fā)或多發(fā)，呈局灶或彌漫型分布。腫瘤大多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀及不規(guī)則條片狀，并表現(xiàn)為特征性的“尖角征”、“臍凹征”[4，5]。“尖角征”是腫瘤強(qiáng)化在某一個(gè)層面呈尖角樣突出。“臍凹征”為團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀腫瘤強(qiáng)化邊緣出現(xiàn)臍凹樣或勒痕樣缺損，考慮為腫瘤在生長(zhǎng)過程中遇到較大的血管阻擋或腫瘤各部分生長(zhǎng)速度不均引起。累及胼胝體的腫瘤可呈“蝴蝶”狀且無明顯壞死，邊界清晰。腫瘤出現(xiàn)囊變、壞死多見于免疫功能低下患者。endprint

文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI新技術(shù)的應(yīng)用，PWI成像呈等低灌注，表明其實(shí)際上是一種無顯著血管增生的乏血管腫瘤，這種低灌注的特點(diǎn)可以和大多數(shù)顱內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤相鑒別，如高級(jí)別膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在MRS成像上，NAA降低，Cho升高，可有特征性的Lip峰，并認(rèn)為L(zhǎng)ip峰可能與腫瘤內(nèi)微觀壞死、大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜成分更新加快有關(guān)[6-9]。

3.3 鑒別診斷

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常需與高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤及腦膜瘤鑒別。高級(jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤血供豐富，腫瘤易出現(xiàn)壞死、囊變、出血，增強(qiáng)顯示不規(guī)則和花環(huán)狀強(qiáng)化；彌漫浸潤(rùn)型淋巴瘤可累及深部灰質(zhì)核團(tuán)和白質(zhì)通道，T2WI上可顯示腦橋、小腦、大腦白質(zhì)及基底核廣泛高信號(hào)，邊界不清，與膠質(zhì)瘤難以區(qū)別；另PCNSL表現(xiàn)為DW明顯高信號(hào)，ADC值低于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)，而膠質(zhì)瘤DWI多表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC值高于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)[10，11]。腦轉(zhuǎn)移瘤類似PCNSL，可出現(xiàn)單一或多發(fā)強(qiáng)化病灶，轉(zhuǎn)移瘤的水腫和占位效應(yīng)明顯，好發(fā)于灰白質(zhì)交界區(qū)，腫瘤小水腫大，腫瘤易出現(xiàn)出血、壞死，多伴有原發(fā)腫瘤病史或找到原發(fā)病灶；而PCNSL一般水腫和占位效應(yīng)較輕。腦膜瘤有白質(zhì)塌陷和腦膜尾征，位于大腦凸面的PCNSL與腦膜瘤鑒別困難時(shí)，血管造影有助于兩者的鑒別，腦膜瘤供血豐富強(qiáng)化明顯，且部分腦膜瘤為頸外動(dòng)脈供血，而PCNSL是乏血供腫瘤，腫瘤強(qiáng)化不明顯。

總之，PCNSL是一種少見的惡性腫瘤，MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床及腫瘤強(qiáng)化特征，應(yīng)考慮到原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能性，但最終確診仍依賴病理。

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[10] 馬新星，陳銦銦，王中領(lǐng)，等. 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與膠質(zhì)瘤的DWI對(duì)比研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2012， 27（5）：493-497.

[11] 張德輝，王麗君，魏強(qiáng)，等. 表觀彌散系數(shù)對(duì)腦淋巴瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷[J]. 磁共振成像，2011，2（3）：200-204.

（收稿日期：2014-03-21）endprint

文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI新技術(shù)的應(yīng)用，PWI成像呈等低灌注，表明其實(shí)際上是一種無顯著血管增生的乏血管腫瘤，這種低灌注的特點(diǎn)可以和大多數(shù)顱內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤相鑒別，如高級(jí)別膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在MRS成像上，NAA降低，Cho升高，可有特征性的Lip峰，并認(rèn)為L(zhǎng)ip峰可能與腫瘤內(nèi)微觀壞死、大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜成分更新加快有關(guān)[6-9]。

3.3 鑒別診斷

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常需與高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤及腦膜瘤鑒別。高級(jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤血供豐富，腫瘤易出現(xiàn)壞死、囊變、出血，增強(qiáng)顯示不規(guī)則和花環(huán)狀強(qiáng)化；彌漫浸潤(rùn)型淋巴瘤可累及深部灰質(zhì)核團(tuán)和白質(zhì)通道，T2WI上可顯示腦橋、小腦、大腦白質(zhì)及基底核廣泛高信號(hào)，邊界不清，與膠質(zhì)瘤難以區(qū)別；另PCNSL表現(xiàn)為DW明顯高信號(hào)，ADC值低于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)，而膠質(zhì)瘤DWI多表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC值高于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)[10，11]。腦轉(zhuǎn)移瘤類似PCNSL，可出現(xiàn)單一或多發(fā)強(qiáng)化病灶，轉(zhuǎn)移瘤的水腫和占位效應(yīng)明顯，好發(fā)于灰白質(zhì)交界區(qū)，腫瘤小水腫大，腫瘤易出現(xiàn)出血、壞死，多伴有原發(fā)腫瘤病史或找到原發(fā)病灶；而PCNSL一般水腫和占位效應(yīng)較輕。腦膜瘤有白質(zhì)塌陷和腦膜尾征，位于大腦凸面的PCNSL與腦膜瘤鑒別困難時(shí)，血管造影有助于兩者的鑒別，腦膜瘤供血豐富強(qiáng)化明顯，且部分腦膜瘤為頸外動(dòng)脈供血，而PCNSL是乏血供腫瘤，腫瘤強(qiáng)化不明顯。

總之，PCNSL是一種少見的惡性腫瘤，MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床及腫瘤強(qiáng)化特征，應(yīng)考慮到原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能性，但最終確診仍依賴病理。

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[11] 張德輝，王麗君，魏強(qiáng)，等. 表觀彌散系數(shù)對(duì)腦淋巴瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷[J]. 磁共振成像，2011，2（3）：200-204.

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文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI新技術(shù)的應(yīng)用，PWI成像呈等低灌注，表明其實(shí)際上是一種無顯著血管增生的乏血管腫瘤，這種低灌注的特點(diǎn)可以和大多數(shù)顱內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤相鑒別，如高級(jí)別膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在MRS成像上，NAA降低，Cho升高，可有特征性的Lip峰，并認(rèn)為L(zhǎng)ip峰可能與腫瘤內(nèi)微觀壞死、大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜成分更新加快有關(guān)[6-9]。

3.3 鑒別診斷

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常需與高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤及腦膜瘤鑒別。高級(jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤血供豐富，腫瘤易出現(xiàn)壞死、囊變、出血，增強(qiáng)顯示不規(guī)則和花環(huán)狀強(qiáng)化；彌漫浸潤(rùn)型淋巴瘤可累及深部灰質(zhì)核團(tuán)和白質(zhì)通道，T2WI上可顯示腦橋、小腦、大腦白質(zhì)及基底核廣泛高信號(hào)，邊界不清，與膠質(zhì)瘤難以區(qū)別；另PCNSL表現(xiàn)為DW明顯高信號(hào)，ADC值低于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)，而膠質(zhì)瘤DWI多表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC值高于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)[10，11]。腦轉(zhuǎn)移瘤類似PCNSL，可出現(xiàn)單一或多發(fā)強(qiáng)化病灶，轉(zhuǎn)移瘤的水腫和占位效應(yīng)明顯，好發(fā)于灰白質(zhì)交界區(qū)，腫瘤小水腫大，腫瘤易出現(xiàn)出血、壞死，多伴有原發(fā)腫瘤病史或找到原發(fā)病灶；而PCNSL一般水腫和占位效應(yīng)較輕。腦膜瘤有白質(zhì)塌陷和腦膜尾征，位于大腦凸面的PCNSL與腦膜瘤鑒別困難時(shí)，血管造影有助于兩者的鑒別，腦膜瘤供血豐富強(qiáng)化明顯，且部分腦膜瘤為頸外動(dòng)脈供血，而PCNSL是乏血供腫瘤，腫瘤強(qiáng)化不明顯。

總之，PCNSL是一種少見的惡性腫瘤，MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床及腫瘤強(qiáng)化特征，應(yīng)考慮到原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能性，但最終確診仍依賴病理。

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（收稿日期：2014-03-21）endprint