艾秀清　賈志鶯　木妮熱·木沙江

【摘要】 目的：探討多普勒超聲在乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移放射治療臨床療效評價中的應用價值。方法：選取乳腺癌根治術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30例患者行放射治療，分別于治療前、治療后行彩色多普勒超聲檢查，就結(jié)果進行對比分析。結(jié)果：經(jīng)放射治療后，鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)、數(shù)量均明顯減少，二維超聲大小、收縮期峰值流速、動脈頻譜阻力指數(shù)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：彩色多普勒超聲通過對乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)監(jiān)測，能準確判斷后續(xù)放射治療的療效，具有較大的臨床應用價值。

【關(guān)鍵詞】 彩色多普勒超聲； 乳腺癌； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 放射治療

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of doppler ultrasound in breast cancer lymph node metastasis supraclavicular radiation in the clinical curative effect evaluation.Method：30 patients with mastectomy supraclavicular lymph node metastasis were selected and given radiation therapy.The results were compared before and after underwent color doppler ultrasound examination.Result：After radiation therapy，the number of cases of supraclavicular lymph nodes were significant reduced，the number of the size of the two-dimensional ultrasound，peak systolic velocity，arterial resistance index were significantly lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Color doppler ultrasound for breast cancer lymph node metastasis through monitoring，can accurately determine the efficacy of subsequent radiation therapy，with great clinical value.

【Key words】 Color doppler ultrasound； Breast cancer； Metastasis lymph nodes； Radiation therapy

First-authors address：The Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.022

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，手術(shù)是常見的也是最有效的治療方法。浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要特征，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度是患者愈后的重要因素。局部放射治療，抑制復發(fā)與轉(zhuǎn)移是提高患者生存率與生存質(zhì)量的關(guān)鍵，正確診斷鎖骨區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對乳腺癌患者治療和預后意義重大[1]。乳腺癌術(shù)后胸壁和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)率在10%～20%，淋巴結(jié)數(shù)目越多，其復發(fā)轉(zhuǎn)移率越高，5年、10年的生存率就越低，而鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測尤為重要[2]。

通過相關(guān)影像學檢查對乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)消除、轉(zhuǎn)移情況進行觀察是放射治療療效評價、后續(xù)治療選擇的重要依據(jù)[3]。本研究擬采用在彩色多普勒超聲考慮乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大為轉(zhuǎn)移時通過粗針穿刺活檢進行病理證實。使用三維調(diào)強放療對鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行治療，在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多項指標進行有效的科學監(jiān)測，使放射治療醫(yī)師對治療方案和照射劑量及時進行調(diào)整，最終確定合理的照射劑量，本課題對乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放射治療療效的超聲進行評價研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年收治并行乳腺癌根治術(shù)的30例女性患者，鎖骨區(qū)腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理學穿刺活檢確診為轉(zhuǎn)移。排除發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移；鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不易手術(shù)切除治愈；若已行放療的患者時間最少間隔6個月；不需要全身化療，僅行鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療的患者30例。患者年齡23～55歲，平均（41.2±5.2）歲；病理類型中浸潤性導管癌21例、導管內(nèi)癌4例、浸潤性小葉癌3例、髓樣癌2例。

1.2 治療方法 美國瓦里安clinac23EX高能電子直線加速器進行鎖骨區(qū)三維調(diào)強放射治療。放療范圍為上界：環(huán)甲膜水平；下界：鎖骨頭下緣；內(nèi)界：（透視下）氣管旁；外界：肱骨頭內(nèi)側(cè)緣。放療劑量DT5000CGY/25次，當患者放療劑量達到DT50 GY/25次時，鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有Ⅰ級～Ⅲ級血流，縮野后可繼續(xù)給予6～10 GY/3～5次放療。在追加劑量放療期間出現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流，此劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量。

1.3 觀察指標 在放療前、中、后利用使用PhilipsiU22型彩色超聲診斷儀對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)特征、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數(shù)，內(nèi)部血流特征等多項指標進行有效地科學監(jiān)測[4]。 觀察鎖骨區(qū)淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍血流情況，在未達到放療總量時，筆者根據(jù)B超診斷停止放療，該劑量為此乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者最佳治愈劑量。放射治療后的復查可對彩色多普勒超聲對放射治療時調(diào)整治療計劃及劑量的療效進行評價[5]。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者放療劑量達到DT50 GY/25次時，有10例患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有Ⅱ級血流信號；有8例Ⅰ級血流信號；12例無血流信號。有血流信號的18例患者繼續(xù)鎖骨區(qū)縮野后給予6～11 GY/3～5次放療。在追加劑量放療期間出現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流，此劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量，可不用繼續(xù)放療，因為繼續(xù)放療可加重患者的經(jīng)濟負擔及正常組織的損傷。但是當放療劑量已經(jīng)到達規(guī)定的最高劑量即DT60 GY/30次時，若鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有血流，說明患者對放療不敏感，易出現(xiàn)放療后復發(fā)。

2.1 三維調(diào)強放射治療前后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布比較 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，各部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的例數(shù)、數(shù)量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三維調(diào)強放療前后鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、縱橫比、多普勒超聲特點 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、收縮期峰值流速（PSV）、動脈頻譜阻力指數(shù)（RI）均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌患者大多數(shù)行改良根治術(shù)治療，但術(shù)后可復發(fā)，部位胸壁常見，復發(fā)率為70%左右；而乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%～20%。有研究表明，其轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移時間與乳腺癌TNM分期高度相關(guān)，分期越高其轉(zhuǎn)移幾率越大、轉(zhuǎn)移的時間越早；轉(zhuǎn)移的原因較為復雜可能與手術(shù)的組織切除的效用有關(guān)，若有癌細胞殘留，其轉(zhuǎn)移的幾率相對較高[6]。

對乳腺癌轉(zhuǎn)移患者來說，其淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移分布至鎖骨附近，本次研究中30例患者鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均集中于此，與大多數(shù)學者統(tǒng)計結(jié)果基本相同[7]。彩色多普勒超聲檢查鎖骨區(qū)淋巴結(jié)疾病診斷有較高臨床價值，可評價活體組織結(jié)構(gòu)、血流的非創(chuàng)傷性工具，可以實時動態(tài)顯示，觀察非常便捷，并且超聲檢查經(jīng)濟、可短期重復檢查，可以對其部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其血流特征進行分析。賈譯清[1]報道，發(fā)生一側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率較無轉(zhuǎn)移者下降50%，雙側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為無轉(zhuǎn)移者的25%。對乳腺癌術(shù)后患者正確診斷鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的治療及預后具有重要意義。

乳腺癌單純鎖骨區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)不能切除干凈而行全身化療，易引起患者多臟器毒性反應，所以鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行局部三維調(diào)強放射治療是患者最佳治療方案。以鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的變化作為療效指標，影像學檢查作為依據(jù)，其中彩色多普勒超聲應用最為普遍。彩色多普勒超聲通過觀察淋巴結(jié)數(shù)量、大小、縱橫比，觀測淋巴結(jié)內(nèi)部回聲判斷血流情況，可對鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行基本的診斷，有研究表明，其靈敏度、特異度在60%以上，甚至可達90%，已能滿足基本診斷需要。所以彩色多普勒超聲具有經(jīng)濟、簡單、非創(chuàng)傷、重復性好等優(yōu)勢，可以成為鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大病變診斷的最主要手段。張良西等[8]報道，放射治療能直接殺傷、破壞癌組織使其體積縮小，腫大淋巴結(jié)放療后截面積明顯縮小，同時二維聲像圖顯示淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)更加模糊，甚至出現(xiàn)壞死后液化、鈣化等。超聲還能發(fā)現(xiàn)未被殺傷的淋巴結(jié)，放療后結(jié)內(nèi)較豐富的彩色血流信號，提示療效不佳，可能與淋巴結(jié)處于照射野邊緣部，照射劑量與療程不足等有關(guān)；超聲對此作出明確診斷，從而調(diào)整治療方案以獲得較好的治療效果。

三維強調(diào)放射治療是乳腺癌術(shù)后現(xiàn)在常用的放射治療方法，即增大腫瘤局部放射的劑量以期獲得顯著療效，又能減低周圍正常組織的受量。放療時出現(xiàn)毛細血管的損害，內(nèi)皮細胞的增殖率低，內(nèi)皮細胞的減少與照射劑量有一定關(guān)系，容易出現(xiàn)血管局部的閉塞[9]。血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。

放射治療中患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。李霞[10]采用6MV-X普通放射治療或三維適形放療（3D-CRT）外照射，原發(fā)病灶組織量56～70 GY，每日照射1次，每次DT2.0 GY，每周照射5次，在放射治療前、中、后使用PhilipsiU22型彩色超聲診斷儀，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)特征、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數(shù)、內(nèi)部血流特征等多項指標進行有效的科學監(jiān)測，當淋巴結(jié)DT50 GY后，根據(jù)其內(nèi)血流分級決定是否補量，當淋巴結(jié)內(nèi)血流為0級時，不給予補量，血流為1級以上者給予補量8～10 GY。本研究中有18例患者在放療劑量達到DT5000CGY時仍有血流信號，進行了鎖骨區(qū)縮野局部補量。在放療期間超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流時停止放療，此時的放療劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量。

所以，筆者在三維調(diào)強放療期間使用超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)部或周邊仍可見到殘存的血流信號，如此時中斷放射治療，腫瘤會很快復發(fā)。但有些患者在查體時淋巴結(jié)消退不明顯，通過超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)血流已經(jīng)消失，此時如果繼續(xù)增加放療劑量，不但會增加患者的治療費用，而且會加重患者周圍正常組織損傷，降低患者的生存質(zhì)量，這與相關(guān)文獻[5]報道觀點相同。

本次研究應用三維強調(diào)放射治療乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效較顯著，患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量顯著減少、結(jié)節(jié)縮小，內(nèi)部血流信號減弱，說明放射治療療效較顯著。在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多項指標進行有效的科學監(jiān)測，使放射治療醫(yī)師對治療方案和照射劑量及時進行調(diào)整，最終確定合理的照射劑量，可在臨床工作中進一步推廣使用。

參考文獻

[1]賈譯清.臨床超聲疾病鑒別診斷學[M].第2版.南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2007：956-960.

[2]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學[M].北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：802-803.

[3] Anzai Y，Pieeoli C W，Outwater E K，et al.Evaluation of neck and body metastases to nodes with feruxnoxtran 10-enhanced MR imaging：PhaseⅢ safety and effieacy study[J].Radiology，2003，28（3）：777-778.

[4]李瓊芳，吳積新，成薇.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺癌109例分析[J].右江醫(yī)學，2012，40（2）：235-236.

[5]馮麗萍.探討淺表惡性淋巴結(jié)放療前后高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測的臨床價值[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，37（2）：181-182.

[6]金占強，徐曉紅.超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19（4）：307-311.

[7]李大強，李燕.腋窩淋巴結(jié)聯(lián)合原發(fā)病灶超聲診斷乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J].中國生育健康雜志，2011，22（4）：205-207.

[8]張良西，朱向明，容尚勤，高頻彩超對頸部惡性淋巴結(jié)放療療效的評價研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2009，20（6）：469-470.

[9]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：257.

[10]李霞.頸部惡性淋巴結(jié)放射治療前后超聲監(jiān)測的臨床應用[J].實用醫(yī)技雜志，2012，7（19）：714-716.

（收稿日期：2014-04-16） （本文編輯：歐麗）endprint

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者放療劑量達到DT50 GY/25次時，有10例患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有Ⅱ級血流信號；有8例Ⅰ級血流信號；12例無血流信號。有血流信號的18例患者繼續(xù)鎖骨區(qū)縮野后給予6～11 GY/3～5次放療。在追加劑量放療期間出現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流，此劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量，可不用繼續(xù)放療，因為繼續(xù)放療可加重患者的經(jīng)濟負擔及正常組織的損傷。但是當放療劑量已經(jīng)到達規(guī)定的最高劑量即DT60 GY/30次時，若鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有血流，說明患者對放療不敏感，易出現(xiàn)放療后復發(fā)。

2.1 三維調(diào)強放射治療前后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布比較 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，各部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的例數(shù)、數(shù)量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三維調(diào)強放療前后鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、縱橫比、多普勒超聲特點 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、收縮期峰值流速（PSV）、動脈頻譜阻力指數(shù)（RI）均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌患者大多數(shù)行改良根治術(shù)治療，但術(shù)后可復發(fā)，部位胸壁常見，復發(fā)率為70%左右；而乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%～20%。有研究表明，其轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移時間與乳腺癌TNM分期高度相關(guān)，分期越高其轉(zhuǎn)移幾率越大、轉(zhuǎn)移的時間越早；轉(zhuǎn)移的原因較為復雜可能與手術(shù)的組織切除的效用有關(guān)，若有癌細胞殘留，其轉(zhuǎn)移的幾率相對較高[6]。

對乳腺癌轉(zhuǎn)移患者來說，其淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移分布至鎖骨附近，本次研究中30例患者鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均集中于此，與大多數(shù)學者統(tǒng)計結(jié)果基本相同[7]。彩色多普勒超聲檢查鎖骨區(qū)淋巴結(jié)疾病診斷有較高臨床價值，可評價活體組織結(jié)構(gòu)、血流的非創(chuàng)傷性工具，可以實時動態(tài)顯示，觀察非常便捷，并且超聲檢查經(jīng)濟、可短期重復檢查，可以對其部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其血流特征進行分析。賈譯清[1]報道，發(fā)生一側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率較無轉(zhuǎn)移者下降50%，雙側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為無轉(zhuǎn)移者的25%。對乳腺癌術(shù)后患者正確診斷鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的治療及預后具有重要意義。

乳腺癌單純鎖骨區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)不能切除干凈而行全身化療，易引起患者多臟器毒性反應，所以鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行局部三維調(diào)強放射治療是患者最佳治療方案。以鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的變化作為療效指標，影像學檢查作為依據(jù)，其中彩色多普勒超聲應用最為普遍。彩色多普勒超聲通過觀察淋巴結(jié)數(shù)量、大小、縱橫比，觀測淋巴結(jié)內(nèi)部回聲判斷血流情況，可對鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行基本的診斷，有研究表明，其靈敏度、特異度在60%以上，甚至可達90%，已能滿足基本診斷需要。所以彩色多普勒超聲具有經(jīng)濟、簡單、非創(chuàng)傷、重復性好等優(yōu)勢，可以成為鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大病變診斷的最主要手段。張良西等[8]報道，放射治療能直接殺傷、破壞癌組織使其體積縮小，腫大淋巴結(jié)放療后截面積明顯縮小，同時二維聲像圖顯示淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)更加模糊，甚至出現(xiàn)壞死后液化、鈣化等。超聲還能發(fā)現(xiàn)未被殺傷的淋巴結(jié)，放療后結(jié)內(nèi)較豐富的彩色血流信號，提示療效不佳，可能與淋巴結(jié)處于照射野邊緣部，照射劑量與療程不足等有關(guān)；超聲對此作出明確診斷，從而調(diào)整治療方案以獲得較好的治療效果。

三維強調(diào)放射治療是乳腺癌術(shù)后現(xiàn)在常用的放射治療方法，即增大腫瘤局部放射的劑量以期獲得顯著療效，又能減低周圍正常組織的受量。放療時出現(xiàn)毛細血管的損害，內(nèi)皮細胞的增殖率低，內(nèi)皮細胞的減少與照射劑量有一定關(guān)系，容易出現(xiàn)血管局部的閉塞[9]。血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。

放射治療中患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。李霞[10]采用6MV-X普通放射治療或三維適形放療（3D-CRT）外照射，原發(fā)病灶組織量56～70 GY，每日照射1次，每次DT2.0 GY，每周照射5次，在放射治療前、中、后使用PhilipsiU22型彩色超聲診斷儀，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)特征、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數(shù)、內(nèi)部血流特征等多項指標進行有效的科學監(jiān)測，當淋巴結(jié)DT50 GY后，根據(jù)其內(nèi)血流分級決定是否補量，當淋巴結(jié)內(nèi)血流為0級時，不給予補量，血流為1級以上者給予補量8～10 GY。本研究中有18例患者在放療劑量達到DT5000CGY時仍有血流信號，進行了鎖骨區(qū)縮野局部補量。在放療期間超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流時停止放療，此時的放療劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量。

所以，筆者在三維調(diào)強放療期間使用超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)部或周邊仍可見到殘存的血流信號，如此時中斷放射治療，腫瘤會很快復發(fā)。但有些患者在查體時淋巴結(jié)消退不明顯，通過超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)血流已經(jīng)消失，此時如果繼續(xù)增加放療劑量，不但會增加患者的治療費用，而且會加重患者周圍正常組織損傷，降低患者的生存質(zhì)量，這與相關(guān)文獻[5]報道觀點相同。

本次研究應用三維強調(diào)放射治療乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效較顯著，患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量顯著減少、結(jié)節(jié)縮小，內(nèi)部血流信號減弱，說明放射治療療效較顯著。在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多項指標進行有效的科學監(jiān)測，使放射治療醫(yī)師對治療方案和照射劑量及時進行調(diào)整，最終確定合理的照射劑量，可在臨床工作中進一步推廣使用。

參考文獻

[1]賈譯清.臨床超聲疾病鑒別診斷學[M].第2版.南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2007：956-960.

[2]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學[M].北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：802-803.

[3] Anzai Y，Pieeoli C W，Outwater E K，et al.Evaluation of neck and body metastases to nodes with feruxnoxtran 10-enhanced MR imaging：PhaseⅢ safety and effieacy study[J].Radiology，2003，28（3）：777-778.

[4]李瓊芳，吳積新，成薇.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺癌109例分析[J].右江醫(yī)學，2012，40（2）：235-236.

[5]馮麗萍.探討淺表惡性淋巴結(jié)放療前后高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測的臨床價值[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，37（2）：181-182.

[6]金占強，徐曉紅.超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19（4）：307-311.

[7]李大強，李燕.腋窩淋巴結(jié)聯(lián)合原發(fā)病灶超聲診斷乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J].中國生育健康雜志，2011，22（4）：205-207.

[8]張良西，朱向明，容尚勤，高頻彩超對頸部惡性淋巴結(jié)放療療效的評價研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2009，20（6）：469-470.

[9]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：257.

[10]李霞.頸部惡性淋巴結(jié)放射治療前后超聲監(jiān)測的臨床應用[J].實用醫(yī)技雜志，2012，7（19）：714-716.

（收稿日期：2014-04-16） （本文編輯：歐麗）endprint

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者放療劑量達到DT50 GY/25次時，有10例患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有Ⅱ級血流信號；有8例Ⅰ級血流信號；12例無血流信號。有血流信號的18例患者繼續(xù)鎖骨區(qū)縮野后給予6～11 GY/3～5次放療。在追加劑量放療期間出現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流，此劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量，可不用繼續(xù)放療，因為繼續(xù)放療可加重患者的經(jīng)濟負擔及正常組織的損傷。但是當放療劑量已經(jīng)到達規(guī)定的最高劑量即DT60 GY/30次時，若鎖骨區(qū)淋巴結(jié)仍有血流，說明患者對放療不敏感，易出現(xiàn)放療后復發(fā)。

2.1 三維調(diào)強放射治療前后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布比較 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，各部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的例數(shù)、數(shù)量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三維調(diào)強放療前后鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、縱橫比、多普勒超聲特點 經(jīng)三維調(diào)強放射治療后，鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、收縮期峰值流速（PSV）、動脈頻譜阻力指數(shù)（RI）均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌患者大多數(shù)行改良根治術(shù)治療，但術(shù)后可復發(fā)，部位胸壁常見，復發(fā)率為70%左右；而乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%～20%。有研究表明，其轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移時間與乳腺癌TNM分期高度相關(guān)，分期越高其轉(zhuǎn)移幾率越大、轉(zhuǎn)移的時間越早；轉(zhuǎn)移的原因較為復雜可能與手術(shù)的組織切除的效用有關(guān)，若有癌細胞殘留，其轉(zhuǎn)移的幾率相對較高[6]。

對乳腺癌轉(zhuǎn)移患者來說，其淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移分布至鎖骨附近，本次研究中30例患者鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均集中于此，與大多數(shù)學者統(tǒng)計結(jié)果基本相同[7]。彩色多普勒超聲檢查鎖骨區(qū)淋巴結(jié)疾病診斷有較高臨床價值，可評價活體組織結(jié)構(gòu)、血流的非創(chuàng)傷性工具，可以實時動態(tài)顯示，觀察非常便捷，并且超聲檢查經(jīng)濟、可短期重復檢查，可以對其部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其血流特征進行分析。賈譯清[1]報道，發(fā)生一側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率較無轉(zhuǎn)移者下降50%，雙側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為無轉(zhuǎn)移者的25%。對乳腺癌術(shù)后患者正確診斷鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的治療及預后具有重要意義。

乳腺癌單純鎖骨區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)不能切除干凈而行全身化療，易引起患者多臟器毒性反應，所以鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行局部三維調(diào)強放射治療是患者最佳治療方案。以鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的變化作為療效指標，影像學檢查作為依據(jù)，其中彩色多普勒超聲應用最為普遍。彩色多普勒超聲通過觀察淋巴結(jié)數(shù)量、大小、縱橫比，觀測淋巴結(jié)內(nèi)部回聲判斷血流情況，可對鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行基本的診斷，有研究表明，其靈敏度、特異度在60%以上，甚至可達90%，已能滿足基本診斷需要。所以彩色多普勒超聲具有經(jīng)濟、簡單、非創(chuàng)傷、重復性好等優(yōu)勢，可以成為鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大病變診斷的最主要手段。張良西等[8]報道，放射治療能直接殺傷、破壞癌組織使其體積縮小，腫大淋巴結(jié)放療后截面積明顯縮小，同時二維聲像圖顯示淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)更加模糊，甚至出現(xiàn)壞死后液化、鈣化等。超聲還能發(fā)現(xiàn)未被殺傷的淋巴結(jié)，放療后結(jié)內(nèi)較豐富的彩色血流信號，提示療效不佳，可能與淋巴結(jié)處于照射野邊緣部，照射劑量與療程不足等有關(guān)；超聲對此作出明確診斷，從而調(diào)整治療方案以獲得較好的治療效果。

三維強調(diào)放射治療是乳腺癌術(shù)后現(xiàn)在常用的放射治療方法，即增大腫瘤局部放射的劑量以期獲得顯著療效，又能減低周圍正常組織的受量。放療時出現(xiàn)毛細血管的損害，內(nèi)皮細胞的增殖率低，內(nèi)皮細胞的減少與照射劑量有一定關(guān)系，容易出現(xiàn)血管局部的閉塞[9]。血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。

放射治療中患者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱。李霞[10]采用6MV-X普通放射治療或三維適形放療（3D-CRT）外照射，原發(fā)病灶組織量56～70 GY，每日照射1次，每次DT2.0 GY，每周照射5次，在放射治療前、中、后使用PhilipsiU22型彩色超聲診斷儀，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)特征、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數(shù)、內(nèi)部血流特征等多項指標進行有效的科學監(jiān)測，當淋巴結(jié)DT50 GY后，根據(jù)其內(nèi)血流分級決定是否補量，當淋巴結(jié)內(nèi)血流為0級時，不給予補量，血流為1級以上者給予補量8～10 GY。本研究中有18例患者在放療劑量達到DT5000CGY時仍有血流信號，進行了鎖骨區(qū)縮野局部補量。在放療期間超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死并周邊無血流時停止放療，此時的放療劑量即為該乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的最佳放療劑量。

所以，筆者在三維調(diào)強放療期間使用超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)部或周邊仍可見到殘存的血流信號，如此時中斷放射治療，腫瘤會很快復發(fā)。但有些患者在查體時淋巴結(jié)消退不明顯，通過超聲檢查淋巴結(jié)內(nèi)血流已經(jīng)消失，此時如果繼續(xù)增加放療劑量，不但會增加患者的治療費用，而且會加重患者周圍正常組織損傷，降低患者的生存質(zhì)量，這與相關(guān)文獻[5]報道觀點相同。

本次研究應用三維強調(diào)放射治療乳腺癌術(shù)后鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效較顯著，患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量顯著減少、結(jié)節(jié)縮小，內(nèi)部血流信號減弱，說明放射治療療效較顯著。在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多項指標進行有效的科學監(jiān)測，使放射治療醫(yī)師對治療方案和照射劑量及時進行調(diào)整，最終確定合理的照射劑量，可在臨床工作中進一步推廣使用。

參考文獻

[1]賈譯清.臨床超聲疾病鑒別診斷學[M].第2版.南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2007：956-960.

[2]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學[M].北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：802-803.

[3] Anzai Y，Pieeoli C W，Outwater E K，et al.Evaluation of neck and body metastases to nodes with feruxnoxtran 10-enhanced MR imaging：PhaseⅢ safety and effieacy study[J].Radiology，2003，28（3）：777-778.

[4]李瓊芳，吳積新，成薇.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺癌109例分析[J].右江醫(yī)學，2012，40（2）：235-236.

[5]馮麗萍.探討淺表惡性淋巴結(jié)放療前后高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測的臨床價值[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，37（2）：181-182.

[6]金占強，徐曉紅.超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19（4）：307-311.

[7]李大強，李燕.腋窩淋巴結(jié)聯(lián)合原發(fā)病灶超聲診斷乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J].中國生育健康雜志，2011，22（4）：205-207.

[8]張良西，朱向明，容尚勤，高頻彩超對頸部惡性淋巴結(jié)放療療效的評價研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2009，20（6）：469-470.

[9]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：257.

[10]李霞.頸部惡性淋巴結(jié)放射治療前后超聲監(jiān)測的臨床應用[J].實用醫(yī)技雜志，2012，7（19）：714-716.

（收稿日期：2014-04-16） （本文編輯：歐麗）endprint