張 博 ，孫琳琳 ，劉華子 ，江 珊 ，羅 英

（1.錦州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧錦州 121000；2.中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧沈陽 110000；3.天津市西青醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300380）

近年來，隨著射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）數(shù)量不斷增多，血栓栓塞并發(fā)癥逐漸增多，發(fā)生率約為0.6%～2%[1]。產(chǎn)生機(jī)制尚不完全清楚，且目前國際上尚無統(tǒng)一預(yù)防RFCA栓塞并發(fā)癥的方法，國內(nèi)RFCA治療快速心律失常指南建議[2]：涉及左心導(dǎo)管及嬰幼兒的右心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素鈉。而成人經(jīng)靜脈系統(tǒng)操作的右心腔消融則不需要用肝素鈉抗凝。筆者通過研究RFCA治療的陣發(fā)性室上速患者，反應(yīng)凝血狀態(tài)的指標(biāo)D-二聚體 （DD）的變化，探討RFCA引起血栓栓塞并發(fā)癥的機(jī)制，并觀察RFCA術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的防治作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2010年9月～2013年10月在錦州市中心醫(yī)院行RFCA的陣發(fā)性室上性心動過速患者62例，其中房室旁道38例，房室結(jié)雙徑路24例，男34例、女28例；年齡21～73歲，平均37歲。所有患者術(shù)前3d口服拜阿司匹林100mg/d，至術(shù)后3個月；左心導(dǎo)管術(shù)前經(jīng)血管鞘注射肝素鈉3000單位，術(shù)中每延長1h追加肝素鈉1000單位；右心導(dǎo)管者術(shù)中不應(yīng)用肝素；所有患者無血栓及出血性疾病，無肝腎功能不全，無器質(zhì)性心臟病，無糖尿病，無長期應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物史。62例患者隨機(jī)分為A、B 2組，A組32例術(shù)后不應(yīng)用低分子肝素；B組30例術(shù)后6h開始予低分子肝素鈉，1次/12h，連用 5d。 A 組再分亞組：（1）按左、右心導(dǎo)管操作分為兩亞組；（2）按吸煙、非吸煙分為兩亞組。

1.2 觀測指標(biāo)及方法

每例患者于術(shù)前（T0），電生理檢查（EPS）后（T1），射頻放電后即刻（T2），術(shù)后 24h（T3），術(shù)后3d（T4），術(shù)后 7d（T5）6 個時間段采靜脈血做血漿D-二聚體（DD）檢測。術(shù)前、術(shù)后抽取肘靜脈血，術(shù)中抽取股靜脈血，每管 2ml，3000rpm離心10min，收集上層血漿，-70℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法測定。DD試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)。組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，RFCA的程序變量與DD值采用多元相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床基線情況比較

表1示，2組患者的基線情況無統(tǒng)計學(xué)差異（均 P＞0.05）。

2.2 2組患者的DD值比較

2組患者的DD值自EPS至術(shù)后3d逐漸升高，術(shù)后7d下降至術(shù)前水平。術(shù)后24h、3d，B組均顯著低于 A 組（P＜0.05）。

2.3 亞組間DD比較

將A組按左右心導(dǎo)管操作分為2組，表3示，2個亞組各時間段DD值均無顯著性差異。A組按是否吸煙分為吸煙組與非吸煙組，表4示，2個亞組術(shù)后3d吸煙組DD顯著高于非吸煙組（P＜0.05）；其余各時間段比較無顯著性差異。

表1 2組患者的基線情況

表 2 2 組患者 DD 動態(tài)改變（x-±s，ng/ml）

表3 A組左右心導(dǎo)管亞組DD動態(tài)變化（x-±s，ng/ml）

表4 A組吸煙-非吸煙亞組DD動態(tài)變化（x-±s，ng/ml）

3 討論

3.1 RFCA對纖溶系統(tǒng)的影響

D-二聚體是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[3]，D-二聚體水平增高，反映凝血酶生成增多和繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，本研究發(fā)現(xiàn)在電生理檢查標(biāo)測及RFCA放電后血漿D-二聚體水平較術(shù)前增高，術(shù)后3d達(dá)高峰，其后逐漸下降，至術(shù)后7d恢復(fù)術(shù)前水平。RFCA引起凝血及纖溶系統(tǒng)激活的可能機(jī)制：（1）穿刺和消融造成心臟和血管內(nèi)膜損傷致膠原纖維暴露；（2）電生理檢查術(shù)誘發(fā)心動過速時機(jī)體應(yīng)激可激活兒茶酚胺，導(dǎo)致血栓凝血惡烷A2生成增加[4]；（3）RFCA放電過程中局部損傷及炎癥引起兒茶酚胺等活性物質(zhì)釋放，激活血小板，觸發(fā)凝血系統(tǒng)等[5]；（4）術(shù)中導(dǎo)管留置，術(shù)后穿刺部位不光滑，壓迫止血過重，臥床時間長，使血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)。（5）禁食、緊張而致血液濃縮，黏度增高。

3.2 左、右心導(dǎo)管操作對纖溶系統(tǒng)的影響

血栓形成既可發(fā)生在低血流量和低壓力的靜脈系統(tǒng)，又可發(fā)生在高流量、高壓力的動脈系統(tǒng)。前者血栓成分中纖維蛋白較豐富，后者血栓成分中則以血小板為主[6]。本研究結(jié)果顯示，A組兩亞組中RFCA術(shù)后右心導(dǎo)管組與左心導(dǎo)管組各時間段DD值無差異。提示RFCA患者只經(jīng)右心導(dǎo)管手術(shù)也會引起血漿DD增高，其升高程度與左心導(dǎo)管無差異，右心操作同樣易致血栓形成，因此無論左、右心導(dǎo)管操作術(shù)后同樣需要抗凝治療。A組亞組中吸煙組術(shù)后3d DD增高明顯高于非吸煙組，提示特別對于吸煙等血栓高?；颊撸g(shù)前應(yīng)用阿司匹林預(yù)處理，術(shù)中應(yīng)用肝素，術(shù)后在消融熱損傷組織完全修復(fù)前，繼續(xù)抗凝治療，更加有益。

3.3 RFCA術(shù)后低分子肝素的干預(yù)

本研究結(jié)果顯示術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉后，DD值較非用藥組下降，差異有顯著性，說明術(shù)后應(yīng)用肝素可影響凝血及纖溶系統(tǒng)，降低血栓發(fā)生率。有研究表明術(shù)中應(yīng)用肝素鈉不足以對RFCA術(shù)所致的血凝狀態(tài)改變產(chǎn)生保護(hù)作用，適當(dāng)?shù)目鼓翱寡“蹇梢詼p少RFCA術(shù)后潛在的血栓危險[7]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，為減少RFCA術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，可對經(jīng)左、右心導(dǎo)管操作的患者均進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的抗血小板、抗凝治療，且對吸煙、糖尿病等血栓高?；颊咝g(shù)后抗凝尤為重要。鑒于本研究樣本量偏少，以上研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1]Wazni OM，Rossillo A，Marrouche NF，et al.Embolic events and char formation during pulmonary vein in patients with atrialfibrillation：impact of different anticoagulationg regimens and importances of intracardiac echo imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（6）：576-581.

[2]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組，《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部.射頻導(dǎo)管消融治療快速性心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16：81-95.

[3]Dougu N，Takashima S，Sasahara E，et al.Differential diagnosis of cerebral infarction using an algorithm combining atrial fibrillation and D-dimer level[J].Eur J Neurol，2008，15：295.

[4]Dorbala S，Cohen AJ，Hutchinson LA，et al.Does radiofrequency ablation induce a prethromboticstate?Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study[]J.J Cardiovasc Eleetrophysiol，1998，11：1152.

[5]Michelucci A，Antonucci E，Conti AA，et al.Electrophysioligic procedures and activation of the hemostatic system[J].Am Heart J，1999，138：128-132.

[6]金惠銘，王建枝主編.病理生理學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.181.

[7]吳再濤，李玲，單其俊.射頻消融術(shù)對凝血功能的影響及肝素的干預(yù)作用[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（1）：37-39.