邢慶娜,張小安,陸 林,趙 鑫,劉真真

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052)

先天性脊柱側(cè)彎畸形是由于先天發(fā)育異常導(dǎo)致脊柱一段持久地偏離脊柱中線，使脊柱向側(cè)方呈弧形凸出或“S”形側(cè)彎為主要表現(xiàn)的疾病。多數(shù)患者合并椎體及附件的畸形，同時存在胸腹腔實質(zhì)臟器及脊髓病變，如心臟受壓、脊髓縱裂、栓系等，超過75%的病例呈進展性發(fā)展，能進行支架治療的畢竟是少數(shù)，所以對于手術(shù)適應(yīng)癥患者進行及時的手術(shù)治療非常重要。影像學(xué)檢查為手術(shù)方案的制定、合理手術(shù)時機選擇及術(shù)后療效的評估提供了可靠的依據(jù)[1,2]。站立位DR全景成像作為先天性脊柱側(cè)彎畸形術(shù)前檢查，快速、簡便，但是,也有文獻報道[3,4],MSCT檢查和MRI檢查更具優(yōu)勢。本文從Cobb角測量方面分析DR全景成像和MSCT檢查的差異，探討DR全景成像對脊柱側(cè)彎術(shù)前評價的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集我院2009年3月至2012年9月的先天性脊柱側(cè)彎畸形患者52例，年齡為2～23歲，平均年齡9.1歲，其中男性28例，女性24例。

1.2 研究方法

站立位DR全景成像采取前后位正位(雙臂自然下垂)、側(cè)位(雙臂自然上舉抱頭)、左右側(cè)屈位片，對于全部圖像的側(cè)凸進行Cobb角測量。

MSCT檢查采用GE Light Speed 16排螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：120kV、100mA，層厚及層距均為5 mm，重建層厚及層間距均為1.25 mm，在ADW4.2工作站進行后處理重建獲取多平面重建(Mutiplanar Reconstruction, MPR)、多平面曲面重建(Cured Mutiplanar Reconstruction, CMPR)、容積重組技術(shù)(Volume Restruction, VR)圖像。對所得的3D圖像進行Cobb角測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，DR全景成像和MSCT成像對Cobb角測量結(jié)果的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，P<0.05,證明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR全景成像及MSCT成像對脊柱側(cè)彎的診斷

DR全景成像及MSCT成像共發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎78處，單純一個側(cè)彎10例，合并旋轉(zhuǎn)畸形20例，呈“S”形側(cè)彎(一主彎位于胸段或腰段，其上下方各有一代償性小彎，如圖1)36例。DR全景成像沒有漏診側(cè)彎的情況。DR全景成像和MSCT成像對脊柱側(cè)彎診斷情況，見表1。圖1 A-D顯示,站立位DR全景成像可以觀察側(cè)彎角度及合并的椎體附件畸形，同時，還可以觀察到患者向右側(cè)的側(cè)屈程度大于向左側(cè)的側(cè)屈度。圖1中E、F為MSCT的VR成像，對于椎體附件的畸形及合并的胸廓畸形、椎管內(nèi)病變細節(jié)觀察較滿意。

表1 DR全景成像和MSCT成像對脊柱側(cè)彎及合并畸形的診斷

圖1 站立位DR全景成像和MSCT的VR成像

2.2 DR全景成像及MSCT成像對Cobb角的測量

同一患者DR全景測定側(cè)彎的Cobb角為23.3°～95.0°，平均值為55.6°±21.2°;MSCT測量側(cè)彎的Cobb角為22.1°～93.0°，平均值為50.4°±19.3°。將2種影像學(xué)方法測得的2組數(shù)據(jù)進行秩和檢驗，P<0.05，說明差異有顯著性，見表2。

2種影像學(xué)檢查方法檢出結(jié)果可見，各種畸形DR全景成像沒有MSCT成像檢出率高；側(cè)彎Cobb角測量，二者有顯著性差異，DR全景成像所測Cobb角度數(shù)高于MSCT成像。2種方法測量Cobb角差值均值為4.2°±1.9°。從表2的數(shù)據(jù)可以看出半椎體畸形和裂椎畸形2種方法的差值明顯高于其他畸形以及復(fù)合畸形，復(fù)合畸形的差值最小。

表2 DR全景成像及MSCT成像對Cobb角的測量及2種方法的測量差(度)

3 討論

先天性脊柱側(cè)彎畸形是在臨床上常見的發(fā)生于兒童及青少年的疾病，尤其是合并脊髓畸形及胸腹腔臟器受累的患者，比如脊髓縱裂、栓系及先天性心臟病等，對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響，所以，及早手術(shù)治療，對改善和抑制病情的進展非常重要。治療方法選擇的最重要依據(jù)是影像學(xué)檢查，尤其是需要手術(shù)治療的患者。充分做好術(shù)前檢查，對脊柱畸形有一個全面充分的認識，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。脊柱畸形的影像學(xué)檢查方法有X線、MSCT、MRI等。其中X線是最基本的、首要的檢查方法[6]。

3.1 DR全景成像的診斷價值

目前，臨床上廣泛應(yīng)用的Lenke分型法是根據(jù)主側(cè)凸(即最大Cobb角處)的部位和次側(cè)凸的結(jié)構(gòu)性特征，以治療為基礎(chǔ)的一種分型方法，把脊柱側(cè)彎畸形分為六型，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用不同的的手術(shù)方式，達到不同的手術(shù)效果及預(yù)后。Lenke分型的影像學(xué)依據(jù)是X線平片(站立全長前后位、側(cè)位、左右側(cè)屈位)，所以，脊柱的DR全景成像至關(guān)重要。DR全景成像可以從整體上顯示全脊柱彎曲的弧度類型、位置及脊柱和骨盆間的代償平衡情況，同時，觀察脊柱側(cè)方序列的畸形、是否存在脊柱滑脫和脊柱前移等情況[7]。左右側(cè)屈片可以動態(tài)地觀察脊柱的活動度及柔韌度，為手術(shù)方案的制定及預(yù)后提供可靠的依據(jù)(如圖1 A-D所見)。對于術(shù)后患者進行DR全景的成像復(fù)查，可以評價手術(shù)治療效果。DR全景成像是

診斷和評價脊椎側(cè)彎的常規(guī)檢查方法，但是，全景成像對于椎管內(nèi)的病變、椎體的旋轉(zhuǎn)及椎弓根的寬度、椎體的深度等情況不能準確觀察，尤其是旋轉(zhuǎn)椎體及椎管內(nèi)畸形。所以，脊柱側(cè)彎畸形的患者術(shù)前必須行MSCT及MRI檢查，以進一步掌握畸形的細節(jié)情況，為準確地制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

3.2 MSCT的診斷價值

MSCT橫斷面成像可以從橫斷面了解椎管內(nèi)病情及椎弓根的畸形情況，對于橫斷面觀察不滿意的畸形，可以通過VR、PR、CMPR等后處理重建進行滿意的觀察。薄層重建對細微的病變可以清楚地顯示出來。VR圖像立體、直觀地顯示畸形脊柱全長，對于畸形椎體及側(cè)彎程度，尤其是伴有旋轉(zhuǎn)扭曲等復(fù)雜畸形顯示效果非常好。對于那些細微結(jié)構(gòu)畸形如果觀察不滿意，可以利用MPR重建或CMPR重建技術(shù)進行清晰的展示。MSCT可以準確測量椎弓根及其橫徑、相應(yīng)部位的椎弓根深度及椎弓根角度，為手術(shù)位置選擇提供準確的數(shù)據(jù)，對于椎管內(nèi)病變?nèi)缂顾杩v裂、栓系等情況亦可以有一個全面的了解[8]。由于對脊柱進行的是容積掃描，掃描范圍大，射線劑量也大，MSCT對于軟組織的分辨率有限，尤其是對于脊髓病變的分辨率較低，所以，MSCT亦存在一定的局限性。MRI因其較高的軟組織分辨率及多方位、多角度成像的特點，對于合并的Chiriar畸形、脂肪瘤、脊髓縱裂、栓系等可以清晰的顯示，亦成為先天性脊柱側(cè)彎畸形術(shù)前的必要檢查。

3.3 全脊柱DR全景成像與MSCT成像測量差異的原因分析

結(jié)合DR全景成像和MSCT成像測得的Cobb角度的差異，分析其原因主要與體位有關(guān)系。全景成像為站立位，MSCT為臥位，其承重力及肌張力存在很大差異，另外，自身體位的改變亦存在差異，所以，側(cè)彎角度自然會相應(yīng)隨之改變。對于角度變化較小的患者中可以發(fā)現(xiàn)一個共同的問題就是，這些患者存在椎體融合、嚴重的胸廓畸形等情況，由于椎體的融合、椎間盤的變窄、嚴重的胸廓畸形，其活動度及柔韌度明顯減低，所以，在立位和臥位上測量角度差異相對較小。站立位和臥位測量角度差異大是因為合并畸形如椎間隙增寬、單純的側(cè)彎等，脊柱的活動度及柔韌度較大，尤其是在左右側(cè)屈位時，相應(yīng)的角度測量差異較大。對于臥位的擺放，我們在做檢查時，盡力做到自然，但是，由于個體差異較大，仍不可避免地造成差異，同時，呼吸運動的不同步，亦可造成脊柱側(cè)彎角度的改變。由于以上諸多因素的影響，造成MSCT成像與DR成像測量上的角度差異，臨床上制定手術(shù)標準、術(shù)后評價及預(yù)后是根據(jù)脊柱功能位成像的角度測量為依據(jù)的，即站立位DR全景成像，所以，MSCT是不能替代DR全景成像的。站立位DR全景成像獲取功能位的Cobb角度測量值、整體側(cè)彎角度等，對于復(fù)雜畸形的細節(jié)、部分椎管內(nèi)病變，則需要通過MSCT來進一步明確診斷，必要時行MRI檢查。至于在站立位DR全景成像和MSCT成像之間有無一個矯正的方法，有待大量臨床病例的重復(fù)研究及臨床研究的進一步發(fā)展。

對于脊柱側(cè)彎的類型與術(shù)后效果的關(guān)系及對于椎體旋轉(zhuǎn)Nash-Moe分型、患者生長潛力的Risser征、術(shù)前與術(shù)后側(cè)彎角度的對比分析等，都有待進一步深入研究，從而進行綜合評價，給予術(shù)前、術(shù)后及預(yù)后提供更多的參考。

總之，DR全景成像作為脊柱側(cè)彎畸形診斷首要的、基本的檢查，能夠準確反映功能位的Cobb角度數(shù)，為臨床提供治療依據(jù)。而MSCT和MRI檢查作為脊柱畸形的補充檢查亦是必不可少的，三者相輔相成，方可清晰地顯示脊柱畸形的整體解剖改變、椎體的橫斷面解剖及椎管內(nèi)具體病變(脊髓畸形、椎管內(nèi)占位等)，為手術(shù)方案的制定及手術(shù)預(yù)后提供可靠的依據(jù)。

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