彭智明, 陳 鵬, 楊 君

(湖北省宜城市人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 宜城, 441400)

膽總管結(jié)石是常見的外科疾病，常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，超過15%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)主要為腹部劇痛、高熱、黃疸，部分患者甚至出現(xiàn)休克[1]。本研究對比了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對膽囊及膽總管結(jié)石患者免疫學(xué)指標(biāo)的影響，以期為腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2014年6月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者96例為研究對象。其中男57例，女39例；年齡23～67歲，平均(48.91±7.25)歲；病程1個(gè)月～11年，平均(4.17±1.35)年。所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和(或)腹部超聲檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，排除既往有腹部手術(shù)史、近期服用過影響機(jī)體代謝、內(nèi)分泌與免疫功能藥物者。按患者意愿分為腹腔鏡手術(shù)組51例，開腹手術(shù)組45例，2組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：開腹手術(shù)組采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)開腹，切除膽囊、切開膽總管取出結(jié)石，并放置引流管。腹腔鏡手術(shù)組采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，四孔法操作，頭高30°體位，建立CO2氣腹，氣腹壓力為14 mmHg，術(shù)后放置引流管。2組均于術(shù)后20～30 d進(jìn)行引流管造影檢查，若膽總管下端通暢、無殘余結(jié)石，則可拔除引流管。

1.2.2 檢測方法：2組患者分別于術(shù)前以及術(shù)后1、3、7 d抽取4.5 mL靜脈血，使用0.5 mL 3.8%枸櫞酸鈉抗凝，在4 ℃、3000 轉(zhuǎn)/min條件下離心15 min后，取上清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

2組患者均取石成功，腹腔鏡手術(shù)組未出現(xiàn)因手術(shù)不成功轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的患者，術(shù)后引流管造影檢測均無殘余結(jié)石；2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、膽汁漏等并發(fā)癥；腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著長于開腹手術(shù)組(P<0.01), 術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于開腹手術(shù)組(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

與開腹手術(shù)組比較，**P<0.01。

2.2 2組患者體液免疫指標(biāo)比較

2組術(shù)前各指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05); 開腹手術(shù)組術(shù)后1、3 d IgG較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，術(shù)后7 d與術(shù)前水平無顯著差異(P>0.05), IgA及IgM血清水平，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 腹腔鏡手術(shù)組上述各指標(biāo)與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05)。組間比較，術(shù)后1、3 d 開腹手術(shù)組IgG水平顯著低于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.01), 其余各時(shí)刻各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者體液免疫指標(biāo)比較 g/L

與術(shù)前比較，**P<0.01; 與開腹手術(shù)組比較，##P<0.01。

3 討 論

膽總管結(jié)石多由膽囊結(jié)石排入膽總管引起，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法包括藥物排石、開腹切除膽囊、乳頭括約肌切開取石術(shù)等[2]。其中，藥物排石受結(jié)石位置和大小的限制，僅適用于膽總管下端體積較小的結(jié)石[3]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)緩慢，容易出現(xiàn)結(jié)石殘余以及切口感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥，且對于有其他合并癥的患者或高齡患者風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。1987年，腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療提供了新方法。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率約為91%～100%，且大大減小了對十二指腸腸乳頭的刺激[5]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)對臟器刺激性小，且術(shù)后感染、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率顯著降低[6]。

由于外科手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷會(huì)破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而引起機(jī)體對損傷作出適應(yīng)性反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生可逆性的免疫功能損害，其損害程度與創(chuàng)傷程度有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的目的即減輕外科創(chuàng)傷后發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂，降低對免疫功能的損害。大量基礎(chǔ)研究表明，腹腔鏡手術(shù)能夠減輕組織創(chuàng)傷反應(yīng)和術(shù)后免疫抑制。如Moehrlen等[7]通過對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后脾臟和腸系膜淋巴結(jié)中免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)與暴露于CO2中相比，暴露于空氣，腹膜更易處于炎癥狀態(tài)，此外，Chopra等[8]也認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后免疫功能的恢復(fù)比開腹手術(shù)好。Veenhof等[9]通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)顯著降低、術(shù)后免疫功能顯著增強(qiáng)，差異與術(shù)后護(hù)理無關(guān)，而與手術(shù)方式有關(guān)。然而，也有研究[10]表明，雖然開腹手術(shù)顯示輕微的T淋巴細(xì)胞抑制，但并沒有充分證據(jù)能證明開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對免疫功能的影響有顯著差異。

本研究中，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血少、肛門排氣時(shí)間短、住院時(shí)間短，且對免疫球蛋白IgA、IgM、IgG無明顯影響，提示腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小、對免疫功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[1] 劉昌闊, 孫蕾, 胡郁之, 等. 內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床分析[J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(5): 355.

[2] 黃東, 孫敏, 但超, 等. 膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石微創(chuàng)外科治療的臨床對比研究[J]. 臨床急診雜志, 2013, 14(4): 165.

[3] 汪小萬, 趙中偉, 崔杰, 等. 腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J]. 肝膽外科雜志, 2014, 22(4): 280.

[4] 熊世龍. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對患者術(shù)后肝功能及免疫功能的影響[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2014, 23(4): 388.

[5] 劉卓民. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(18): 18.

[6] Seifarth C1, Ritz JP, Kroesen A, et al. Effects of minimizing access trauma in laparoscopic colectomy in patients with IBD[J].SurgEndosc, 2014: Epub ahead of print.

[7] Moehrlen U, Lechner A, Biumel M, et al. Immune cell populations and cytokine production in spleen and mesenteric lymph nodes after laparoscopic surgery versus conventional laparotomy in mice[J]. Pediatr Surg Int, 2012, 28(5): 507.

[8] Chopra S S, Haacke N, Meisel C, et al. Postoperative immunosuppression after open and laparoscopic liver resection: assessment of cellular immune function and monocytic HLA-DR expression[J].JSLS, 2013, 17(4): 615.

[9] Veenhof A A, Vlug M S, van der Pas M H, et al. Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care: a randomized trial[J]. Ann Surg, 2012, 255(2): 216.

[10] Liu C, Liu J, Zhang S.Laparoscopic versus conventional open surgery for immune function in patients with colorectal cancer[J].Int J Colorectal Dis, 2011, 26(11): 1375.