周 瓊, 趙 聰

(四川省成都市第五人民醫(yī)院 麻醉科, 四川 成都, 611130)

右美托咪啶是α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少患者阿片類藥物的需要，且無明顯呼吸抑制作用[1]。老年患者重要組織器官代償能力減弱，且合并癥多，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物敏感性、耐受性差，而開胸手術(shù)術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的要求相對(duì)高，鎮(zhèn)痛藥的劑量加大，雖會(huì)加深鎮(zhèn)痛作用，但會(huì)引起其他不良反應(yīng)，如呼吸抑制等[2-3]。本研究觀察右美托咪啶對(duì)老年患者開胸手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

擇期開胸手術(shù)老年患者40例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組20例。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與家屬簽訂知情同意書。術(shù)前所有患者了解和熟悉PCIA泵的使用和和VAS評(píng)分。

麻醉方法選擇雙腔氣管插管全身麻醉，無麻醉前用藥。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR), 和脈搏血氧飽和度(SpO2), 靜脈建立輸液通路。全麻誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，雙腔氣管插管置入接Ohmeda 200麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg。麻醉維持以吸入2%七氟醚及靜脈泵注丙泊5～10 mg/(kg·h)進(jìn)行，間斷給予舒芬太尼及順式阿曲庫胺維持。手術(shù)需要時(shí)予以間斷單肺通氣。術(shù)終縫皮時(shí)，停止麻醉用藥。術(shù)后患者送麻醉恢復(fù)室觀察，待清醒自覺傷口疼痛(VAS>0)后，經(jīng)輸液靜脈接PCIA鎮(zhèn)痛泵(內(nèi)含舒芬太尼150 μg用生理鹽水稀釋至150 mL，即1 μg/mL), 并啟動(dòng)PCIA(0時(shí))，同時(shí)D組以0.1 μg/(kg·h)持續(xù)輸注右旋美托咪啶至術(shù)后48 h PCIA結(jié)束，C組以D組相同速率持續(xù)輸注生理鹽水至術(shù)后48 h PCIA結(jié)束。2組PCIA均采用背景輸注速率2 mL/h, PCIA劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。觀察30 min送返病房。術(shù)后經(jīng)鼻吸O2(2～3 L/min), 48 h監(jiān)測(cè)MAP、HR、RR和SpO2。

記錄2組患者年齡、體質(zhì)量、性別比、ASA分級(jí)比、手術(shù)時(shí)間。記錄2組自覺傷口疼痛PCIA前(0)，PCIA后4、8、12、24、48 h時(shí)VAS評(píng)分、MAP、HR、RR、SpO2和Ramsay評(píng)分(1～6分，1分為不安靜，煩躁; 2分為安靜合作; 3分為嗜睡能聽從指令; 4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒; 5分為呼吸反應(yīng)遲鈍; 6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中3～4分為不良鎮(zhèn)靜，≥4分為過度鎮(zhèn)靜)。

2 結(jié) 果

2組年齡、體質(zhì)量、性別比、ASA分級(jí)比、手術(shù)時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好, D組PCIA后48 h各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分小于C組(P<0.05), 而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分大于C組(P<0.05)。見表2。

術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛8 h時(shí)，D組MAP和HR低于C組，且與PCIA啟動(dòng)時(shí)比較下降(P<0.05), 但2組均無低血壓或心動(dòng)過緩需要處理，RR和SpO2組間比較及與PCIA啟動(dòng)時(shí)比較無顯著差異。見表3。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較

與C組比較，*P<0.05。

表3 2組患者平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度比較

與C組比較，*P<0.05; 與基礎(chǔ)值(0)比較, #P<0.05。

右美托咪啶組舒芬太尼用藥總量及PCIA有效按壓次數(shù)分別為(106±8.2) μg和(15±3.6)次，較對(duì)照組的(125±7.6) μg和(19±4.1)次顯著減少(P<0.05)。

2組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。D組PCIA后發(fā)生惡心1例，嘔吐0例，瘙癢1例，頭暈1例；C組發(fā)生惡心5例，嘔吐4例，瘙癢2例，頭暈2例。D組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)。

3 討 論

右旋美托咪啶對(duì)α2腎上腺素受體具有高選擇性，主要通過激動(dòng)脊髓后角α2腎上腺素能受體抑制傷害性刺激向大腦傳導(dǎo)以及通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體降低神經(jīng)興奮性減輕疼痛的不良情緒反應(yīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]；此外，右旋美托咪啶可能存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機(jī)制[5]。本研究顯示，2組鎮(zhèn)痛效果良好，D組PCIA后VAS 評(píng)分低于C組；但Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C組，提示持續(xù)輸注右旋美托咪啶在鎮(zhèn)靜的同時(shí)增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用，但無過度鎮(zhèn)靜。

舒芬太尼發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)可能產(chǎn)生呼吸抑制作用，特別是對(duì)于以后呼吸系統(tǒng)疾病的患者。開胸手術(shù)患者使用術(shù)后阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)很高[6]。右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，與阿片類藥物相比呼吸抑制作用較輕且對(duì)其無協(xié)同作用。有研究[7]顯示，開胸手術(shù)患者術(shù)后48 h輸注右美托咪啶無明顯呼吸抑制。本研究顯示，2組患者呼吸頻率及脈搏血氧飽和度均無明顯下降。研究[8]表明，不予負(fù)荷劑量持續(xù)輸注右旋美托咪啶可避免循環(huán)波動(dòng)，尤其適合危重或老年患者。本研究顯示，盡管D組術(shù)后8 h較PCIA啟動(dòng)時(shí)MAP和HR下降，但未出現(xiàn)明顯低血壓或心動(dòng)過緩，且2組患者各時(shí)點(diǎn)RR和SpO2組間比較無差異。本研究持續(xù)輸注右旋美托咪啶0.1 μg/(kg·h)低于臨床應(yīng)用推薦劑量，用于老年患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可維持呼吸及循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，是安全的。

右美托咪定可通過突觸前機(jī)制調(diào)解胃酸分泌而產(chǎn)生明顯的抗嘔吐作用,顯著減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[9]。本研究顯示，持續(xù)輸注右旋美托咪啶輔助術(shù)后PCIA后，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，提示持續(xù)輸注右旋美托咪啶達(dá)到了多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥的目的，不良反應(yīng)發(fā)生率降低。此外，研究表明右美托咪啶對(duì)重要器官有保護(hù)作用，可防止急性腦功能紊亂及術(shù)后譫妄。這表明右美托咪啶更適用于老年患者及高風(fēng)險(xiǎn)心臟病患者[10]。

[1] Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118.

[2] Conacher I D. Pain relief after thoracotomy[J]. Br J Anaesth, 1990, 65(6): 806.

[3] Ochroch E A, Gottschalk A. Impact of acute pain and its managementfor thoracic surgical patients[J]. Thorac Surg Clin, 2005, 15(1): 105.

[4] MacDonald E, Scheinin M. Distribution and pharmacology of alpha2-adrenoceptors in the central nervous system[J]. J Physiol Pharmacol, 1995, 46(3): 241.

[5] Zhang X, Bai X. New therapeutic uses for an alpha2 adrenergic receptor agonist-Dexmedetomidine in pain management[J]. Neurosci Lett, 2014, 561: 7.

[6] Venn R M, Hell J, Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care[J]. Crit Care, 2000, 4: 302.

[7] Ramsay MA, Newman KB, Leeper B, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia up to 48 hours after lung surgery performed by lateral thoracotomy[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2014, 27(1): 3.

[8] Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, et al. Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation: haemodynamic effects and efficacy[J]. Anaesth Intensive Care, 2004, 32(6): 741.

[9] Shin H W, Yoo H N, Kim D H, et al. Preanesthetic dexmedetomidine 1 g/kg single infusion is a simple, easy, and economic adjuvant for general anesthesia[J]. Korean J Anesthesiol, 2013, 65(2): 114.

[10] Pandharipande P P, Pun B T, Herr D L, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial[J]. JAMA, 2007, 298(22): 2644.